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编号: 11829303
桂枝茯苓丸方证特征
//www.caroetjl.com 2010年1月11日 《中国中医药报》 第3232期
桂枝茯苓丸又名夺命丹(《妇人大全良方》)、催生汤(《济阴纲目》),源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》,本方可以活血化瘀,缓消癥块。主治下焦瘀血的妇人癥病,即“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”从条文可见,“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方证辨证关键。

笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效,且发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态,即患者皮肤偏粗糙,肤色偏暗或黑;脸色偏红,或暗红,或鲜红;体格偏壮实,容易头痛、头晕、失眠,甚至心悸不安;腹部充实有力,少腹痛或不痛,月经色暗,有血块;大便偏干燥。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心,“瘀”是指瘀血内停,“热”是指阳明热结,郁而化热,且常取桂枝茯苓丸,或合桃核承气汤化裁取效。
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根据方证对应的药证原则,本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气,在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用,因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心,眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴,不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛,而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀,润肠通便,少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀,少腹痛而出血是运用的关键指征,即少腹部按之较硬且疼痛,其出血多为下部出血,如尿血、便血,尤其是与妇人月经有关,或崩中,或漏下。以药测证,方中桃仁芍药相配伍,“故脐直下部触之有癥,即血塞,然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞,及抵当汤之小腹硬满之程度,而呈比较软弱之凝块,按之微痛。”(《皇汉医学》)

兹举该方治验案例两则。

案一:混合痔

熊某,男,58岁。2008年1月25日初诊。
, 百拇医药
主诉:肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年,18年前已行手术治疗,后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适,便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛,夜间咳喘,胃纳好,睡眠尚可,小便黄,大便一直干结。患者有高血压病史5年,每年冬天血压升高,目前在服卡托普利片控制,平素血压未监测。有嗜烟史,查:患者体格壮实,面色暗红,肌肉坚紧有力,声音洪亮;唇色暗红,舌质偏红,苔薄白,脉弦有力;大腹便便,腹诊下腹坚满有力;测量血压134/96mmHg;肛周外观可见赘生物突出,未指检。中医诊断:内外痔;西医诊断:混合痔。证属瘀热互结下焦,拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗,处方:桃仁10g,大黄(生)10g,桂枝10g,茯苓15g,赤芍10g,丹皮10g,生甘草6g。3服,水煎服。

患者服上方至第二服大便即软,痔疮疼痛大减,外观赘生物缩小一半,三服后肛门基本不疼,头晕头痛基本好转,夜间咳喘减半,一周后赘生物消失。随访至今再未复发。

按:本案患者肛周疼痛坠胀,有赘生物,唇暗红是为瘀血证;大腹便便,腹诊坚满有力,平素容易头晕头痛,血压升高,大便偏干,舌红脉弦有力,全为阳证实证,类似于上述“瘀热”类型的体质,考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。
, 百拇医药
桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀,最适用于大便干结,下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证,小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群,妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等,只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状(小腹急结)都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀,大便时痛苦异常,可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位(尤以盆腔为主)的血液循环,加强化瘀,促使瘀血消散吸收。药后病症大减,效如桴鼓,说明方证对应。

案二:高血压病、下肢静脉曲张

李某某,男,61岁。2008年12月17日初诊。
, 百拇医药
主诉:下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿,按之凹陷明显,下午明显,曾服五苓散10余服无效。时有头晕头痛,胃纳可,睡眠尚好,大便容易干结,小便无力,有分叉,夜间小便3次。查:血压150/100mmHg,患者体格壮实,腹部实大,腹肌紧张有力;面红,午后尤甚,唇暗红,舌苔薄白,脉弦有力。既往有高血压病史8年,在服卡托普利片,血压控制情况不详,有下肢静脉曲张病史多年,具体不详。中医诊断:水肿、眩晕;西医诊断:高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻,拟桂枝茯苓丸原方,处方:桂枝15g,茯苓30g,桃仁15g,赤芍20g,丹皮15g。3服,水煎服。

患者药后大便通畅,头晕头痛减少,水肿变化不大,无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60g,继续服用。患者坚持服药30服,电话告知下肢水肿基本消失,颜面不红,头痛头晕未作,血压维持在136/86mmHg左右,随访至今,患者病情一直平稳。

按:该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看,患者也是一例典型的“瘀热”体质,故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是,患者共服用桂枝近500g,并未出现“桂枝下咽,阳盛则闭”之弊,提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则,临证放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。 , //www.caroetjl.com (熊兴江 中国中医科学院广安门医院)


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