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编号:1007
只有医生知道.pdf
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女性百科全书,了解自己的身体状况,爱护好自己的身体,精子让雌性受孕,受精,获能
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    参见附件(1629KB,337页)。

     只有医生知道,这是一本关于女性的实用书籍,作者为女性读者书写了超多的故事,让你更在意保护自己的身体,了解自己的身体状况,爱护好自己的身体。

    只有医生知道简介

    《只有医生知道》这是一本有关女性的百科全书。抱着“大医治未病”的愿景,作者通过一个个生动的故事,在幽默而不乏温情的叙述中,力图帮助女性真正了解自己的身体,懂得爱护并且知道如何爱护自己,让女性真正掌控自己的身体、命运和生活的方向,不再受到无谓的伤害。

    只有医生知道作者

    张羽,女,中国协和医科大学妇科肿瘤学医学博士,北京协和医院妇产科副教授/副主任医师。长期专注于妇科肿瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌症的临床和基础研究。

    长期致力于女性慢性盆腔疼痛的患者教育和优生优育的科普工作,为数家大型孕产杂志撰写专栏和科普文章,在好大夫在线开设个人网站,利用业余时间长期为患者提供疾病咨询,四年来,访问量达五百余万次。

    只有医生知道目录

    第一章 一切不怀在子宫里的受精卵都是耍流氓

    1.看病就像一场世纪审问

    2.名誉和生命的较量

    3.天下没有 安全的安全期

    4.好妈妈该是女儿危难时 强大的依靠

    5.宫外孕就是绑在你身上的不定时

    第二章 产房是女人 危险也 温暖的地方

    1.千万小心胎盘早剥和脐带脱垂

    2.“五分钱硬币”原则

    3.别被假临产吓破了胆

    4.循序渐进:分娩就像建座罗马城

    5.产科 重要的临床决策都是看预产期

    6.抱错孩子?那是影视剧看多了

    7.压肚子的野把式,不是单纯失传那么简单

    8.忽略孕前和产前检查是造人 大的风险

    9.胎儿大小多少的逻辑

    第三章 女人和肌瘤的不解之缘

    1.打仗到战场,看病到现场

    2.掌握和医生交流的艺术,决定你看病的预后

    3.珍惜你的“送子鸟”,子宫这东西不生孩子就生肌瘤

    4.病理诊断才是肿瘤 后的判官

    5.病理切片和手术记录,一样都不能少

    6.公平正义重要,还是乐和过生活要紧?

    第四章 中国式医患关系

    1.医生永远记得要多一分耐心给“困难病人”

    2.安全感从哪儿来

    3.细节是天使

    4.包打听的热情可能会害了朋友

    5.人脉是需要经营的,好钢用在刀刃上

    6.手术室内高深的医学,手术室外莫测的人心

    7.琳琳的选择

    只有医生知道精彩内容

    楔子 精子的圣战

    1973年的9月,我呱呱坠地,我妈说从她肚子疼到我出生,总共折腾了三天三夜,说我不是个省油的灯。

    那一年,爷爷去世,面对死亡,全家人悲痛欲绝。转眼间,我出生了,一个八斤多水嫩粉白的大胖丫头,面对生命,全家人又欢天喜地。人类总是这样,其实他们不知道,生命从最开始的一刻,便充满了争斗、攻击和伤痛。

    男人每次高潮之后射出来的那几毫升乳白色黏稠液体中,多是前列腺分泌的营养水润成分,真正在“弄出人命”这场战役中冲锋陷阵的是在睾丸产生、在附睾中加工成熟,最后通过输精管到达“人间大炮”,只待主人身心愉悦达到极点再也无法掌控兴奋的阀门时轰然出动的精子。

    精子数目繁多,岂止百万雄师过大江,一次射出的几毫升精液中至少有几千万到上亿个精子。射出的大部分精子只是垫背的,射精后很快从阴道流出体外,废了。虽然理论上只要有一个精子和卵子结合就能够完成生育,看似根本没必要制造这么多精子,但在整个动物界,很多精子天生就是要被牺牲掉的,没有这个数量级根本无法让雌性受孕。

    极少的一部分精锐部队在射精后的第一时间进入宫颈管,开始了从宫颈到子宫,最后抵达输卵管的漫漫长征路。精子从阴道到达子宫腔和输卵管的过程并不是闷着头只管朝前跑,除了比到底谁跑得快、跑得远,谁能最后跑到卵子身边并且钻入她体内,还有一个重要蜕变要在途中进行:精子头部的顶体表面糖蛋白必须经过女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶的处理,才能发生膜结构中胆固醇和磷脂比率和膜电位的变化,从而降低顶体膜的稳定性。完成“获能”是受精的基本条件,这个过程大概需要7个小时,这和很多“心灵鸡汤”中描述的场景何其相似--不能为了达到终点错过一路风景,精子必须在途中“获能”,否则即使一路狂奔第一个到达卵子的身边,照样是个“无能”的主儿。

    只有医生知道截图

    图书在版编目(CIP)数据

    只有医生知道!张羽著.—南京:江苏人民出版社,2013.1

    ISBN 978-7-214-09006-5

    Ⅰ.①只…Ⅱ.①张…Ⅲ.①女性-恋爱-通俗读物②女性-婚姻-通

    俗读物Ⅳ.①C913.1-49

    中国版本图书馆CIP数据核字(2012)第289621号

    书名 只有医生知道!

    著者 张羽

    责任编辑 刘焱

    特约编辑 宋甜 刘东灵

    文字编辑 赵娅

    文字校对 郭慧红

    装帧设计 门乃婷工作室

    出版发行 凤凰出版传媒股份有限公司 江苏人民出版社

    出版社地址 南京湖南路1号A楼 邮编:210009

    出版社网址 http:www.book-wind.com

    经销 凤凰出版传媒股份有限公司

    印刷 三河市金元印装有限公司

    开本 700毫米×1000毫米 116

    印张 20字数 315千字

    版次 2013年1月第1版 2013年1月第1次印刷

    标准书号 ISBN 978-7-214-09006-5

    定价 35.00元

    (江苏人民出版社图书凡印装错误可向本社调换)自序 大医治未病

    楔子 精子的圣战

    第一章 一切不怀在子宫里的受精卵都是耍流氓

    1.看病就像一场世纪审问

    2.名誉和生命的较量

    3.天下没有绝对安全的安全期

    4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠

    5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹

    第二章 产房是女人最危险也最温暖的地方

    1.千万小心胎盘早剥和脐带脱垂

    2.“五分钱硬币”原则

    3.别被假临产吓破了胆

    4.循序渐进:分娩就像建座罗马城

    5.产科最重要的临床决策都是看预产期

    6.抱错孩子?那是影视剧看多了

    7.压肚子的野把式,不是单纯失传那么简单

    8.忽略孕前和产前检查是造人最大的风险

    9.胎儿大小多少的逻辑

    第三章 女人和肌瘤的不解之缘

    1.打仗到战场,看病到现场

    2.掌握和医生交流的艺术,决定你看病的预后

    3.珍惜你的“送子鸟”,子宫这东西不生孩子就生肌瘤

    4.病理诊断才是肿瘤最后的判官

    5.病理切片和手术记录,一样都不能少

    6.公平正义重要,还是乐和过生活要紧?

    第四章 中国式医患关系

    1.医生永远记得要多一分耐心给“困难病人”

    2.安全感从哪儿来

    3.细节是天使

    4.包打听的热情可能会害了朋友

    5.人脉是需要经营的,好钢用在刀刃上

    6.手术室内高深的医学,手术室外莫测的人心

    7.琳琳的选择

    番外 协和医师的前世今生

    1.马路大学里的上进青年

    2.优秀?还得再优秀点3.麻辣教师萧峰的冰火两重天

    4.追随林巧稚,情定妇产科自序 大医治未病

    一个妇产科医生的心里话

    我不是职业作家,也没有与生俱来的写作天赋,高考时语文只得83

    分,差点毁了爸妈寄托在我身上的大学梦。在断断续续的两年时间里完

    成这部几十万字的写作,回过头来甚至自己都感到惊讶。

    谈到创作初衷,我想主要源于自己内心那份实在憋不住的“不吐不

    快”。医生这一职业注定了我每天和不同的病人打交道,北京协和医院

    妇产科的工作相当繁忙,我从实习医生开始一直做到现在的副主任医

    师,已经无法确切统计经治病人的数量。和大多数同事一样,我每天都

    是提前到医院,中午不休息,很少按时下班,周末加班查房更是家常便

    饭,经常是连续几年没有一次休假。出门诊的时候,我整个上午不喝一

    口水、不去一趟厕所,一刻不离开诊室,最多也就看几十个病人,但实

    际上很多时候我们是在重复工作,说重复的话,重复地做病情解释,做

    重复的手术,我很累,虽然很尽力,但病人仍然那么多,好像永远看不

    完,类似的伤害如噩梦轮回一般,不断发生在一拨又一拨一代又一代的

    女性身上,医生看在眼里,痛在心上。

    女性在人类社会的生存繁衍中承担孕育、养育、教育等诸多角色,女性的健康状况以及一位母亲对待健康问题的观念都直接影响个人、家

    庭乃至整个社会。从小女孩到青春期,再到成年、中年、跨越更年期最

    后到达人生的暮年,女性的一生都在发生身体和情绪的变化,从幼稚青

    涩到懵懂不谙世事,从初为人母的喜悦和慌张到中年的沉稳和沉重,从

    更年期的焦躁和困惑到老年面临日益衰退的体能和精力以及生命中随时

    可能发生的、完全无法预料的种种变数,我们的身体和精神总是无时无

    刻不在经受考验。从医21年,在临床摸爬滚打15年,我深切地感受到,很多妇科疾病本来是可以预防的,很多悲剧本来是可以不必发生的。如

    果有一本书,不枯燥又带有温度,就像说故事一样道出这些积压在心底

    已久的东西,又能帮助女性真正了解自己的身体,懂得爱护并且知道如

    何爱护自己,让女性真正掌控自己的身体、命运和生活的方向,不再受

    到无谓的伤害,不是真正实现了“大医治未病”的硬道理了吗?

    该书主要以我本人还有曾经和我并肩战斗在一起的同事,包括协和

    妇产科的实习生、研究生、博士生和进修生为原型,医疗故事源于现实工作和生活中的真实事例,不存在虚构和编造。但是出于对当事人的保

    护,当然也有对自己的保护,更为文学作品创作的需要,在人物和事件

    的讲述过程中进行了相当多的调整。重点是用故事把知识讲清楚,真真

    假假不必太在意。

    文字是有味道的,是内心真情的流淌,也是心灵走出自我时候的模

    样,在每一个夜凉如水的晚上,那些故事就这样随着指间敲击键盘声流

    淌出来,集成此书。谈理想是奢侈的,但我还是希望通过本书的写作,让整个社会更加真实地接近和了解这个有血有肉的医护群体。医生是一

    个特殊的职业,社会对这个群体多持神秘感,再加上近年来医患关系恶

    化,大众一提到医生甚至不寒而栗。希望我展现给您的不再是穿白大

    衣、戴着帽子口罩、手持冰冷听诊器、没有表情没有笑容甚至没有个人

    情感的大夫,而是真正鲜活的医生形象。

    在了解了现实生活中这些医生不再是被插上翅膀的天使,而是同为

    父母所生,也有七情六欲,也吃五谷杂粮,也面临生老病死的普通人之

    后,我相信大众会更加懂得如何跟医生交流,会更加自觉地参与营造一

    个宽容、能够相互理解的医患环境,更深刻地体会到医生和病人的共同

    敌人是疾病。医生就像暗夜中渡你过河的人,医学的复杂性和太多的不

    确定性就像脚下湍急的水流,医生同样手无寸铁,此时,你给医生“撑

    一把伞”,说一句鼓励、信任、温暖人心的话,他们一定会付出自己全

    部的努力,把病魔造成的危害降到最低。

    写作是对自己过去的一种梳理,包括情感、记忆和认知。从事写作

    这两年,我看了很多书,也思考了过去和将来,觉得自己比以前宽广豁

    达不少,不再过分纠结于女人自己的那点小心思,工作中也多了一份甚

    至自己都不曾觉察的小温暖和大悲悯。还有一点不得不提的是,涉足写

    作后,我有机会认识很多文学圈和出版界的朋友,对于单调的医者生活

    而言,这无异于打开了一扇全新的窗。写作进入实质性阶段以后,虽然

    时常的“灵感迸发和下笔如有神”令我不时沉浸在一种莫名和出奇的快感

    之中,但是很快我就发现写作是一件苦差事和体力活。

    朋友是人生真正的财富,如果没有他们的鼓励和引导,仅凭我个人

    是很难完成这本书的。在此我诚挚地感谢那些在一个个寂静的夜晚,用

    心灵陪伴我写作的亦师亦友的兄长们。

    感谢我的先生,多少次我加班晚归,他风雨不误到路边接迎;多少

    次我执迷写作置家事于不顾,他扎起围裙做饭洗碗;多少次我抱怨博士清苦医生清苦,他总能用最简单也最坚毅的话语鼓励我坚持,感谢多年

    来温柔的注视。

    感谢父母的养育和教育。

    张羽

    2012年12月14日凌晨于澳门楔子 精子的圣战

    1973年的9月,我呱呱坠地,我妈说从她肚子疼到我出生,总共折

    腾了三天三夜,说我不是个省油的灯。

    那一年,爷爷去世,面对死亡,全家人悲痛欲绝。转眼间,我出生

    了,一个八斤多水嫩粉白的大胖丫头,面对生命,全家人又欢天喜地。

    人类总是这样,其实他们不知道,生命从最开始的一刻,便充满了争

    斗、攻击和伤痛。

    男人每次高潮之后射出来的那几毫升乳白色黏稠液体中,多是前列

    腺分泌的营养水润成分,真正在“弄出人命”这场战役中冲锋陷阵的是在

    睾丸产生、在附睾中加工成熟,最后通过输精管到达“人间大炮”,只待

    主人身心愉悦达到极点再也无法掌控兴奋的阀门时轰然出动的精子。

    精子数目繁多,岂止百万雄师过大江,一次射出的几毫升精液中至

    少有几千万到上亿个精子。射出的大部分精子只是垫背的,射精后很快

    从阴道流出体外,废了。虽然理论上只要有一个精子和卵子结合就能够

    完成生育,看似根本没必要制造这么多精子,但在整个动物界,很多精

    子天生就是要被牺牲掉的,没有这个数量级根本无法让雌性受孕。

    极少的一部分精锐部队在射精后的第一时间进入宫颈管,开始了从

    宫颈到子宫,最后抵达输卵管的漫漫长征路。精子从阴道到达子宫腔和

    输卵管的过程并不是闷着头只管朝前跑,除了比到底谁跑得快、跑得

    远,谁能最后跑到卵子身边并且钻入她体内,还有一个重要蜕变要在途

    中进行:精子头部的顶体表面糖蛋白必须经过女性生殖道分泌物中的α

    和β淀粉酶的处理,才能发生膜结构中胆固醇和磷脂比率和膜电位的变

    化,从而降低顶体膜的稳定性。完成“获能”是受精的基本条件,这个过

    程大概需要7个小时,这和很多“心灵鸡汤”中描述的场景何其相似——

    不能为了达到终点错过一路风景,精子必须在途中“获能”,否则即使一

    路狂奔第一个到达卵子的身边,照样是个“无能”的主儿。

    输卵管是一根柔软狭长的管道,左右各一根,就像小姑娘头上的两

    只小辫子,一端连在子宫角部,另一端呈游离状态,辫梢部位像一把张

    开的小伞,末端又似无数细小柔软的手指,恍如大堡礁中各式顺水摆动

    的珊瑚虫触角,保证下方的卵巢一有卵子排出,就能在第一时间捡拾并且运送到输卵管内部。输卵管有8~14厘米长,像一条蚯蚓,中间一段

    略微膨大,叫作壶腹部,管径有6~8毫米,是精子和卵子相遇、结合并

    在短期内完成分裂分化的“洞房”。

    洞房之中,精子的新娘、圆滚滚胖乎乎的卵子姑娘可能已经含羞带

    怯等待一段时间了。但是,和尘世间的女人不同,卵子姑娘的原则性极

    强,最多等24小时,谁要是放她鸽子,她绝对是二话不说扭头就走。卵

    子只有一个目的:等待与生命力最旺盛、携带基因最为优良的精子结

    合,顺利成长为生命力强悍的个体,将传宗接代和物种进化这件事进行

    到底。

    精子一路拼杀,经过子宫腔进入输卵管的壶腹部,也就是洞房的时

    候,如果正好遇到从卵巢排出又被输卵管伞端准确拾取的卵子在此静静

    等候,就会发生生命伟大的结合。如果此刻卵子还在卵巢的孵化当中,预先赶来的精子会非常有耐心和风度,毕竟是主动方和追求者,隐忍的

    精子能够轻松等上三到五天,极品精子据说能等七天之久。

    前往洞房的新郎不止一个,精子在前进过程中,沿途受到子宫颈黏

    液的阻挡和子宫腔内白细胞的吞噬,最后到达输卵管的仅有数十条至一

    二百条。这时,一群精子包绕围攻卵子,他们迅速而激烈地扭动和寻找

    着,每一个都试图攻入她的身体。最终,只有一个精子能够利用其头部

    分泌的足以让女性融化的顶体酶,溶解卵子周围铠甲样的放射冠和透明

    带,为自己最终进入卵子体内杀出一条血路。

    一旦有精子穿过卵子周围的透明带,卵子细胞会自动释放溶酶体

    酶,引起自身透明带结构的改变,这使她由原来的等待和接纳状态摇身

    一变成为冷美人。如果这时候的卵子不能及时改变立场和心态,一旦两

    个或者更多精子钻入她的身体,就会结合成怪胎,在其后的分化发育过

    程中也会遭受淘汰,出现胚胎停育和自然流产。

    人类的自然流产率占全部妊娠的10%~15%,其中80%以上发生在

    怀孕前三个月。而早孕期发生流产的胚胎中,50%~60%都是因为胚胎

    具有这样或者那样的基因缺陷,也就是常说的“怪胎”或者“畸形胎”。这

    些怪胎、畸形胎的流产是生命孕育过程最初的自然选择,是优胜劣汰的

    结果,即使少数经过保胎治疗达到足月妊娠,出生后也可能是弱智、畸

    形儿,或者是携带某种严重的代谢性疾病。所以,在欧美一些国家,妇

    产科医生和孕妇对于早期流产都采取顺其自然的观望态度,并不进行过

    多的干预和治疗,他们相信,好的自然会被留下,有问题的即使保胎也是徒劳,甚至徒增后患以及无穷尽的伤悲。

    实际上,大部分流产都是因为胚胎本身的缺陷,根本就是染色体数

    目不对,或者结构异常的怪胎。除遗传因素外,感染、药物都可能诱发

    染色体异常,这种胚胎多在三个月之前自然流产,毫无保胎的价值和必

    要。

    小部分流产是因为母亲发生了严重的全身性疾病,例如心率衰竭、严重的贫血、高血压、慢性肾炎或者严重的营养不良等全身缺血缺氧性

    疾病,此时医生和家属考虑的不应该是保胎,而是保命,孕妇的生命永

    远应该放在第一位。

    早孕期间还有一些少见的出血原因,包括免疫功能异常、创伤刺

    激、不良生活习惯、环境因素。这些都是很难获得直接证据证明和流产

    有关系的,即使确认,医生和孕妇也没有太多作为。很多时候我们不是

    要“与天斗,其乐无穷”,而是要“尽人事,听天命”。

    所有早孕期出血的原因中,黄体功能不足是唯一有验血数据可以明

    确临床确诊的,很多医院都可以化验孕妇血清孕酮水平,正常值应该在

    20ngml以上。如果化验值偏低,多数医生会给予黄体酮补充治疗。实

    际上,只有胚胎正常,只是因为自身黄体分泌不足的孕妇可能会在补充

    天然黄体酮的治疗中真正受益。很多孕酮不足的孕妇病根就是胚胎本身

    的问题,这就是为什么同样出血,结果却大不相同的原因。有人出血了

    没保胎也没事,有人出血了用了几天的黄体酮胎儿保住了,而有的孕妇

    一出血就开始绝对卧床,除了大小便根本不下地,花大价钱请人到家里

    一天两遍注射黄体酮,屁股都扎烂了还是没有保住孩子。

    目前,包括中国在内的世界上很多国家的医生都对有习惯性流产病

    史的孕妇进行孕酮的补充治疗,有的可能只是对病人的安慰,或者证明

    医生是在努力帮助病人和有所作为的,其真正意义和价值还是有争议

    的。英国已经联合多家医疗机构对此进行大规模调查研究,有望在2013

    年得出最终数据,给出分析报告,提出新的治疗指南。由此看出,即使

    是天然孕酮,科学家仍然采取非常慎重甚至保守的态度在使用。所以,对于黄体酮以外的、名目繁多的、中西各式的、成分不明的,或者故弄

    玄虚就是不标明药物成分的保胎药,甚至祖传偏方秘方等等,都应该采

    取谨慎态度。

    胎儿就像树上的苹果,好果子根本不怕风吹草动或是鸟唱虫鸣,反而会在大自然阳光雨露的滋润下、在风吹雨淋的考验下完成春华秋实的

    历练,烂果子却永远那样孱弱,即使日日晴朗亦无电闪雷鸣,也无小虫

    子偶来作梗,说不定哪天也会干枯在枝头或者落入泥土碾作尘。

    所以,早孕期间不要过分迷信药物的保胎作用,有流产迹象后是否

    需要保胎以及怎么保胎都要在专业妇产科医生的指导下进行,放松心

    情,本着顺其自然的态度是真正理性的选择。

    人类利用高科技拍摄研究受精过程发现,精子在钻入卵子身体的一

    刻,卵子表面会出现裂痕,精子完全钻入其中后,裂痕得以修复,这看

    似一场胜利的会师,实际上也可以说是一次不折不扣的攻击、入侵和占

    领。那条最强壮、最有战斗力、最有耐力、最隐忍、综合素质最高并且

    在最恰当的时机做了最适合的事的精子进入卵子,细胞的灵魂——两个

    细胞核真心相拥,融合成一个新的生命。第一章 一切不怀在子宫里的受精卵都是耍流氓

    一个伟大新生命产生在细小狭长的输卵管里,它能否顺利成为一个

    有血有肉的孩子,还有怀胎十月的考验,而迫在眉睫的问题是它能否在

    规定时间内顺利赶回子宫。

    受精后30小时,受精卵随着输卵管的蠕动和纤毛扫帚一般的推扫,开始向子宫腔方向移动,同时也开始反复进行分裂。生命就是这么聪

    明,细胞不断由一个变成两个,两个变成四个,但是它只分裂不增大体

    积,为的是让自己在狭小的输卵管腔内顺利移动。受精后第4天,它从

    输卵管进入子宫,受精后第11~12天,彻底在子宫定居成为常驻十月的

    钉子户。

    如果受精卵不能如期赶回子宫腔,而是在子宫以外的地方常驻下

    来,就成了宫外孕。

    最常见的宫外孕部位是输卵管,受精卵不去子宫而选择在输卵管住

    下来这件事是非常可怕的。子宫是由平滑肌细胞构成的肌性器官,它可

    以随着胚胎的生长从非妊娠状态的50克长到足月妊娠的一公斤重,内部

    空间也由没怀孕时候的梨核大小长成一个超级大西瓜,结构和功能决定

    了唯有子宫能够承担容纳胚胎生长的重任。输卵管只是一个单薄、狭长

    的管状结构,根本没有随着胚胎长大而增加体积的功能,受精卵按照自

    身基因的调控一刻不停地长大,势必有一天输卵管将无法承受。届时,疾病和死神将露出原本狰狞的面目。

    宫外孕有两种结局。

    一种是输卵管妊娠流产。异位的胚胎从管壁分离,掉入输卵管腔后

    刺激输卵管蠕动,将之挤入腹腔,胚胎掉入肚子里大多数死亡并且逐渐

    被身体吸收,但是极偶尔也会有存活者,它可能重新种植到肚子里,例

    如肠系膜和大网膜等处,获得营养后继续生长,这就是腹腔妊娠。孕妇

    的肚子也会不停长大,但是胎动时会有腹部的极度不适感,因为胎儿和

    腹壁之间没有子宫以及羊水相隔,孕妇可以从肚子上很清楚地摸到胎儿

    的肢体。这种胎儿因为营养供应等问题很难生长到足月,死亡后可被大

    网膜和肠子包裹形成干尸或者石胎,这经常被新闻媒体个别不懂医学常

    识,或者不懂也不请教专业人士,或者懂也装不懂只为猎奇吸引眼球的记者当成奇闻轶事来写,也是科幻片中利用高科技制造试管婴儿再种植

    到男性腹腔让男的也来尝试怀孕做妈妈的科学基础。即使个别胎儿在腹

    腔里生长到足月,也都会因为没有“出路”而以难产告终,唯有医生通过

    剖腹取胎的办法取出孩子。这才是不折不扣的剖“腹”产,而被老百姓甚

    至广大医生多年来一直误传误叫的真正的医学术语应该是剖“宫”产,学

    名“剖宫取子术”。切开腹部就能取出的孩子原来是罕见的“腹腔妊娠”,切开子宫取出的孩子才是正经八百的“剖腹产”。

    另外一种是输卵管妊娠破裂。胚胎在输卵管中一刻不停地生长,终

    有一天会将单薄的输卵管撑破,如果破裂正巧发生在大血管部位,出血

    可能会像布鲁塞尔广场挺着小鸡鸡的光屁股男孩于廉撒出的弧形尿线一

    般高亢,短时间内的快速失血会导致病人剧烈腹痛,如果得不到及时救

    治,病人将很快陷入休克状态甚至丧命。

    宫外孕典型的临床症状是每年妇产科出科必考的题目,答案中有三

    个关键词学生必须答出来,否则不给分。它们分别是:停经、腹痛和阴

    道出血。

    看似简单的临床表现,只有八个字,但是现实生活中,疾病表现起

    来可谓是五花八门。病人有以为自己得了胃肠炎去看消化内科的,有以

    为慢性阑尾炎又犯了去看急诊外科的,还有以痛经、例假不正常等等原

    因去看妇科内分泌的。总之,具体到每一个宫外孕病人身上,她们的表

    现都不是完全相同的。

    停经就是正常该来的月经不来了。平素月经规律的育龄女性,一旦

    月经过期7天以上,应高度怀疑怀孕,若停经达到8周,怀孕可能性更

    大。有性生活的育龄女性即使一直在避孕,仍需把月事时刻放在心上,因为除了禁欲,世界上还没有一种避孕方式能够百分之百保证它的有效

    性。现在的高科技检验技术已经能够在精卵结合后7天,也就是说根本

    不用等到停经,就能通过检测胚胎分泌到血液里的一种特殊糖蛋白而确

    诊怀孕了。千万不要像古装剧中的女人,等到恶心、呕吐、想吃酸的

    了,或者几个月不来月经肚子都大了才想到自己可能是怀孕了。

    人类平均100次怀孕中就有一个既坑爹又坑娘的孩子是怀在子宫外

    头的,而且随着现代人生活方式的变化,宫外孕发病率近年来一直呈上

    升趋势。

    宫外孕病人大多是先停经6~8周,之后开始有阴道出血,常被女性误以为是月经虽然晚些,但是毕竟又来了,还以为没有问题了。实则不

    然,阴道出血多是宫外孕的胚胎发育不良或者已经死亡的征兆,这也预

    示着宫外孕随时可能发生流产或者破裂,疾病马上就要显露其狰狞面目

    了。还有大概25%的女性根本没有停经史,月经还是照样来,突然腹痛

    发作就医才可能被经验丰富的医生通过仔细询问病史、结合腹痛、尿妊

    娠试验阳性,准确地诊断出宫外孕。

    宫外孕的阴道出血经常表现为短暂停经后出现不规则流血,流血量

    不同于平时来月经,经常是很少,或者呈点滴状,颜色暗红或者深褐,呈酱油色或者淡咖啡色。但是这并不绝对,有些病人在停经后甚至宫外

    孕已经破裂了都一直没有阴道出血。

    腹痛是宫外孕病人就诊的最主要原因,宫外孕即使没有流产或者破

    裂,增大的胚胎导致输卵管极度膨大,继而出现痉挛和逆向蠕动,也会

    导致病人出现下腹隐痛或者胀痛。宫外孕破裂时,病人突感腹部撕裂样

    剧痛,血液积聚在盆腔的最低部位直肠子宫陷凹中,血液刺激直肠导致

    病人出现肛门坠胀感。以上这段关于疼痛的描述是完全照搬人民卫生出

    版社供8年制和7年制临床医学专用的《妇产科学》教材上的话。我上大

    学的时候,老师就是这样讲的,到协和实习时,教授和带教老师也是这

    么教的,就我个人而言,关于“肛门坠胀感”的了解和理解也仅止于此,没人和我讲太多,我也从来没有过深入了解,但是工作后的第一个急诊

    夜班让我对这五个字有了刻骨铭心的深刻认识。1.看病就像一场世纪审问

    书本只能教给医学生理论,老师只能交给实习生概念,或者分享他

    们自身也是非常有限的经验,而一个真正会看病、能治病,并且能够敏

    锐地在第一时间发现问题的临床医生是无数病人用鲜血甚至是生命调教

    出来的。

    在我之前,协和妇产科有一条“不明文规定”,住院医师要在工作一

    年以后,在轮转了产科、计划生育科、普通妇科以及妇科门诊这四大基

    础科室之后才能独立在急诊室值班。那一年可能是科里太缺人手了,刚

    上班半年后的第一个春节,大年初五,我就被赶鸭子上架委以“妇产科

    急诊室一线值班医生”的重任。我诚惶诚恐,既不敢说自己还不能胜

    任,也没勇气拿出老皇历旧规矩打着“为了患者医疗安全”的旗号据理力

    争,只能偷偷带一本妇产科教科书还不能堂而皇之地摆在桌面上让病人

    看见,佯装镇定地上岗了。

    晚上,来了一个大学生模样的年轻病人,还有一个陪着她的女同

    学,两个人说笑着还挺轻松地走进诊室。

    我问她:“怎么不好了?”

    她说:“来月经,痛经,以前吃一片去痛片管用,这次吃去痛片只

    好了一会儿,又开始肚子疼了。”

    我又问:“你多少岁了?”

    “21。”

    才21岁,应该还在念书,18岁念大学,这会儿应该念大三。坐在医

    生面前,她还和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼脸玩,肯定没结婚。但是按

    照妇产科医生看病的原则,问完年龄,接着应该问婚育史,绝不能想当

    然地写“未婚”。

    “你结婚了吗?”我硬着头皮问。

    “啊?没有呀,我像结了婚的人吗?”她一定在心里嘲笑我,嘲笑我的不接地气、不靠谱和傻帽,竟然问

    人家学生模样的青春美少女战士婚否之类的问题。

    “那你有过性生活吗?”问这个的时候,不知道为什么我自己的脸都

    红了,因为我自己还没有过性生活呢。

    “没有啊,大夫,为什么问这个?我就是痛经,想让您给我开点更

    好的止痛药,我一直痛经,原来吃去痛片好用,不知道为什么这次不好

    用了。”

    按照妇产科医生看病的原则,接下来我还应该了解她末次月经的情

    况,急诊妇产科病历上必须有以下几项内容:就诊年月日,急症病人如

    果是来了就进抢救室的话,记录要精确具体到几时几分,之后是年龄、婚否、孕产史、避孕方式和末次月经的第一天。于是我接着问:“你上

    次月经什么时候来的?”

    “记不清楚具体日期了,应该是一个月以前。”

    “来的时间和量都正常吗?”

    “和平时没有两样。”

    “平时月经怎么样?”

    “挺正常的,就是经常提前,有时候提前三五天,最多提前一个礼

    拜,一般来一个礼拜彻底结束。就是痛经比较厉害,我妈妈说她年轻时

    候也这样,我是遗传的,等结婚生了孩子就好了,但是这次来月经不知

    道为什么痛得这么厉害。大夫,您快点给我开药吧,这会儿坐在您这

    里,好像是太紧张了,忽然又疼得厉害了。”

    问到这里的时候,可能有的医生已经大笔一挥开具处方了,去划价

    缴费拿药吧。从病史上,我也觉得这个病人没什么大问题,可能就是痛

    经,甚至,我在脑海中已经开始盘算给她开什么止痛药了。

    初步了解病史后,我应该给她做身体检查。妇科检查中最常用的是

    双合诊检查,这是盆腔检查中最重要的项目,是指检查者一手示指

    [1]

    和

    中指放入病人的阴道,另一手在腹部配合做触诊检查,目的是扪清

    [2]

    阴

    道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否正常,必要时还要做三合诊检查——检查者一手示

    指放入阴道,中指通过肛门放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指,另

    一只手在腹部配合进行腹部、阴道、直肠的联合触诊检查,目的是弥补

    双合诊的不足,对于后盆腔疾病尤其是累及直肠的情况能够做出更全面

    的评估。双合诊和三合诊都是要经过阴道的触诊检查,没有性生活的女

    孩子处女膜完整,阴道口仅容经血和分泌物流出,最多放个内置式卫生

    棉条、阴道栓剂或者药片,双合诊和三合诊都是不能做的。如果病情需

    要,例如青春期女孩也可能发生的急性卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血

    等妇产科急症,医生可以通过肛门进行指诊,虽然不如双合诊和三合诊

    检查得清楚,但也能凑合着间接了解子宫和附件的情况。

    她说自己没有性生活,除非万不得已,而且要知情同意并且获得授

    权,否则我是不能进行双合诊、三合诊检查的。她说自己痛经,正处在

    月经期,做肛门指诊也不太合适。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部

    检查,我让她脱鞋子上检查床。

    年轻未生育女性的腹部大多紧致,这个女孩估计还是运动员,个子

    高高的,块块腹肌清楚极了。我让她蜷起双腿,让腹部尽量放松,保证

    我能以有限的临床经验尽量摸清她肚子内部的情况。

    痛经在年轻女性中特别常见,吃止痛药和短效口服避孕药都能有效

    缓解疼痛。痛经和急腹症最大的区别在于腹部查体,痛经的症状可以很

    重,有的女孩子痛得在诊室里打滚,但是医生在摸肚子的时候往往没有

    异常发现。这个女孩子不同,她的腹部略微发紧,手放上去会不自觉地

    产生绷紧和抵抗。我仔细触诊整个腹部,发现在肚脐和右侧髂前上棘连

    线的中外三分之一部位,手按下去的时候她说好疼,同时面露难色,我

    把手从肚皮上迅速抬起的时候,她差点跟着我的手一起跳起来,这个特

    殊部位在临床解剖学上称为“麦氏点”,是阑尾根部在体表的投影部位。

    这些检查结果落实在文字上应该是“肌紧张,麦氏点局限性压痛,伴反

    跳痛”,这三者同时存在,表明有腹膜刺激症状,说明肚子里头有情

    况,一般来说不是炎症就是出血。

    我的手在她肚子上一摸,直觉告诉我,这个女孩子可能不是原发性

    痛经那么简单。

    我示意她的女伴先到诊室外面等一会儿。

    那姑娘挺仗义,说她是陪朋友一起来的,正等着她检查完扶她起来呢,言语中表露出对我的些许不满,好像在说,你这大夫,我们进来这

    半天了,不光不给开药,还婆婆妈妈问这问那的,真够事儿妈的。

    检查床上的女孩对她说:“没事儿,我一个人能行,你先出去吧,在外边等我。”

    女伴一扭头出去了。

    我再问她:“你这次月经来的时间对吗?”

    “还可以啊,就是时间错后了有7~8天,我以前月经都是提前,这

    次很奇怪,但是我查过书的,书上说女孩子月经提前或者错后几天问题

    不大的。”

    “那你这次月经的情况和以前都差不多吗?”

    “差不多啊。”

    “你再仔细想想,月经的量,还有颜色、天数,和以前完全一样

    吗?”

    “您要这么一说,还是有点不一样的,我原来是第二三天量多,后

    几天量开始变少,这次一直量就不多,而且颜色有点发黑。”

    果然被我猜中了,她这次阴道出血可能根本就不是月经,腹痛可能

    也根本不是痛经,临床医生首先应该考虑除外宫外孕。

    我又问了她一次同样的问题:“你有过性生活吗?”

    “没有,这个您刚才不是问过了吗?”

    “刚才是刚才,现在是现在,现在诊室里没有别人,你的同学也被

    我请出去了,这里只有你和我,你一定要告诉我实情,我替你保密,跟

    谁都不说。”

    “大夫,我真的没有过。”

    我开始有些小气恼,难道是我错了?按照老师教的办法,医生应该

    提供一个私密空间给病人诉说隐私,我做到了呀,我已经把她的女伴请到诊室外面了,还答应保守秘密,她还是说没有,莫非真的没有?没有

    性生活是不会有宫外孕的,看着她一脸镇定,我开始怀疑自己的第一感

    觉。

    “你现在肚子还疼吗?”

    “还是隐约有点疼,不像开始那么严重了,大夫,我能再吃一片去

    痛片吗?我包里就有药。”

    腹痛原因诊断未明的情况下是绝对不能让病人吃止痛药的,这是临

    床医生的大忌,从学习外科的第一天开始老师就在教这个基本原则,我

    是绝对不敢忘的。疼痛是疾病发出的信号,医生必须查清疼痛的原因才

    能对症施治,病因不清的情况下盲目给一粒止痛药简单消灭信号是绝对

    愚蠢的行为,而且会导致严重后果。例如老年人说牙痛,可能是急性心

    肌梗死,中年人说肩背部疼痛可能是急性胆绞痛发作,还有人说自己老

    胃病又犯了,其实可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期,这样的临床案例

    不胜枚举。

    虽然不盲目给止痛药是行医的原则,但我们必须说清楚为什么不给

    病人止痛药,为什么要让病人这么疼着,否则病人会觉得现在的大夫怎

    么一点同情心都没有,人家大老远来医院就是为了肚子不疼的,你却连

    一粒止痛药都不给开,还指挥病人这里检查那里化验,明摆着过度检查

    昧着良心赚黑心钱。

    “你先别吃去痛片,痛经没什么大不了的,现在的关键问题是你右

    侧肚子有压痛,要是没有性生活基本可以除外宫外孕,但是我还担心你

    会不会是阑尾炎早期,这时候止痛药是万万不能吃的,吃了止痛药可能

    会暂时掩盖腹痛的症状,万一阑尾不声不响地化脓了、穿孔了咱们都不

    知道,那麻烦就大了。”

    “哦。”她一边应承着,一边半信半疑地看着我。

    她的个子比我高很多,穿着打扮也比较成熟,是个落落大方的北京

    姑娘,从进门到现在一直很有礼貌,每个病人都是有气味的,我能感觉

    得到她是个家庭教养不错的女孩子。

    站在她对面的我那一年只有二十多岁,个子不高,语速超快,经常

    是大脑的思考赶不上伶俐的嘴巴。因为大学时常年打乒乓球打篮球练就轻快步伐和凌厉身形,梳着短短的板寸头,穿着石磨蓝牛仔裤,裤脚还

    故意磨飞了边儿,膝盖故意戳出两个洞,除了身上一件筒形的白大褂为

    我笼上一层神圣庄重的职业色彩外,在她面前矮半截儿像个嬉皮士的这

    个小女大夫毫无威严和震慑力而言。

    “你这两天发烧吗?”

    “不发烧。”

    “你一开始就是小肚子疼吗?肚脐周围有没有疼过?”

    阑尾炎病人疼痛最重要的特点是转移性右下腹痛,所谓转移,指开

    始是肚脐周围模糊和隐约的痛,之后表现为右侧麦氏点局限和清晰的

    痛。

    “肚脐周围没有痛过,一开始就是小肚子疼。”

    “肚子疼的时候恶心吗?呕吐过吗?大小便都正常吗?”虽然矮她半

    头,但是我有医学知识武装,第一次出场我必须站住阵脚,而且我是大

    夫,我时刻不能忘了自己的身份。虽然她说不清具体哪里痛,但是腹部

    的按压痛主要在右侧麦氏点位置,她又如此咬定自己没有过性生活,现

    在我怀疑阑尾炎,开始问一些阑尾炎常见的伴随症状。

    “没有啊,都挺正常的,倒是有一点恶心,但是没吐过。最近就是

    觉得特别疲劳,总想睡觉,不知道是怎么回事儿。”她又恢复了一贯的

    镇静。

    “这样吧,你去化验一下血尿常规,再做个B超,结果回来要是没有

    什么大事儿,我就给你开止痛药。”我把B超单子、化验血常规和尿检的

    单子交给她。

    她问:“B超必须要做吗?我以前痛经去我们家门口的医院开止痛

    药,从来不用做B超的,这些化验一共要多少钱?”

    我被她说得有点脸红,觉得她好像在说,你这个小大夫会看病吗?

    不仅不给我开药,还让我查这查那的。于是连忙说:“B超还是要做,如

    果腹部没有按压痛和反跳痛我是绝对不会给你开单子的,你这次痛经可

    能和以前不一样,我怕耽误事儿,还是做一下放心,要是真没事儿回来我就给你开止痛药。”我还是不那么理直气壮,甚至潜意识在指示我向

    她做出承诺,快去做吧,做完了没事儿就给你开药。

    “B超90块,验血10块,验尿6块,钱带够了吗?”

    她轻声地哦了一下,转身出去了。

    实际上,我开给她的验尿单子并不是普通的尿常规分析,而是尿妊

    娠试验,英文缩写是HCG,全拼是human chorionic gonadotrophin,中文

    是人绒毛膜促性腺激素,它是一种怀孕后才能产生的特有物质,血液和

    尿液中都能查到,换句话说,只要查到阳性了,说明一定和怀孕有关。

    化验血会更加准确,还能得到具体的化验值,但是需要抽血,等结

    果的时间也长,周末和节假日急诊还不开展这项化验,化验费也贵得

    多,差不多是化验尿的10倍。相比较而言,化验尿就容易多了,不用抽

    血,起码不痛,花费才几块钱,几分钟就能出结果,病人也乐意执行。

    验尿最大的缺点是只有阴性和阳性两种结果,阳性说明怀孕了,但

    是没法知道胚胎是在子宫里还是子宫外,也不能判断胚胎的发育情况。

    阴性说明没怀孕的可能性大,但也不能完全除外怀孕,因为尿中需要聚

    集一定浓度的HCG才能被化验出来,若是胚胎发育不好没有分泌足够的

    HCG,或者受孕时间偏晚胚胎还没来得及分泌出足量的HCG,都可能

    得出假阴性结果。还有就是化验任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化

    验更准确。

    此外,在中国做医生,一些少见的、无厘头的因素也必须考虑在

    内,什么试纸条过期了、试纸条变质了,或者试纸条是山寨的敏感性根

    本不行,叫个大肚子孕妇来化验结果可能都是阴性的,或者试纸条干脆

    就是假的。

    虽然有假阴性可能,而且还只是个定性试验,但不管怎么着,在我

    高度怀疑但是她死不承认的情况下,我只能背着她利用自己的小聪明铤

    而走险。我故意把HCG三个字写得龙飞凤舞,除了一年365天都在辨认

    不同医生特有笔迹和书写习惯的划价员、收费员以及检验员,病人是很

    难看懂的。而且化验怀孕和普通尿检的开始阶段完全相同,病人留尿的

    方法、接尿的杯子、分装的尿管都完全一样,只是检验科医生用的不是

    尿常规试纸,而是早早孕试纸。这一招在过去还可以酌情考虑,在适当的时候小用一把,因为都是

    大夫手写化验单,收据上只有笼统的化验费、中药费、西药费等栏目。

    现在绝对不行了,都改成电脑打印化验申请和报告了,所有化验项目除

    了缩写,都有中英文全称对照,化验报告要写国际单位,后边要列出正

    常值范围,收据都附有具体到每一个项目的收费明细。病人都说了人家

    是处女,你还给人家开验孕单子,明摆着过度检查,要不就是有意要侮

    辱病人。要是有阳性结果还凑合,要是检查结果也是阴性那就有口难辩

    了,要是检查结果是假阴性那更不知道要把事情搞多大了。

    40分钟后,血常规结果回来了,白细胞略微升高一些,其他完全正

    常。尿妊娠试验化验单上是一个醒目的红色加号。刚才一头雾水的我终

    于找到线索了,一张阳性化验单给了我新的方向,这个刚刚独立值班的

    小大夫就像出更的新手刑警发现国际大盗的踪迹一般,心中窃喜兴奋甚

    至还有一阵阵的紧张。我马上警告自己,记得自己是大夫,要保持镇

    静。我再次把她的女伴请到诊室外面。

    我拿着化验单问她:“这个化验报告说明你怀孕了,我感到很意

    外,所以要再问你一次,你到底有没有过性生活?”

    她见铁证如山,终于垂下眼帘承认了:“对不起大夫,刚才我没说

    实话,确实有过,但我们只有过一次。”

    “有一次也是有啊,我的姑奶奶,为什么我问了这么多次你都不说

    实话呢?”

    “大夫,我不是故意要骗您,只是觉得没必要告诉您。再说,我们

    是在安全期那个的,我不可能怀孕的,何况我自己也买过验孕试纸验过

    尿,试纸上是一道红杠,说明书上说一道红杠就代表没有怀孕。”

    遇到一个有文化、会自学、对避孕略知一二、盲目自信还和我斗智

    斗勇的小病人,我多少有些不淡定了。大年初五,急诊室没有了平日里

    的熙熙攘攘,妇产科也暂时没有其他病人候诊,出于年轻和职业的双重

    好奇以及个性中难以控制的征服欲,我决定和她多聊几句。

    上大学的时候老师讲过,病人应该对大夫说实话,这是天经地义无

    须讨论的事情。但事实上,每个人都会说谎,也永远有病人因为各种理

    由对医生说谎。所以,医生决不能单纯地、全盘地、一厢情愿地相信病

    人。刻意隐瞒病史会造成医生误诊,尤其是向妇产科医生隐瞒性生活

    史,最终误了卿卿性命的悲剧古今中外都有发生,尤其是在20世纪六七

    十年代,甚至80年代的中国,未婚人士对性生活这件事是超级在乎的,绝对是“打死我也不说”。曾经的中国人可能会因为生活作风问题受到行

    政处分,生活方式和年轻人的个人名誉、社会身份、学籍、工作,甚至

    父女、母女关系都是紧密联系在一起的,常常带来一损俱损的悲剧,严

    打期间还有人因为和多人发生过性关系被判流氓罪锒铛入狱,甚至被判

    死刑枪决。然而,再保守的社会观念也无法彻底杜绝婚前性行为,年轻

    人总是难以抵挡对爱情和性的向往和渴望,终因受不了异性身体与自身

    荷尔蒙的双重诱惑而偷尝禁果。2.名誉和生命的较量

    上《妇产科学》临床小课时,妇科老师曾经给我们讲过一个真实的

    故事,说的就是她83级大学同宿舍女生的事。

    一个夏天的午后,马上就要放上大学后的第一个暑假了,她的同学

    突然说肚子痛还有点拉稀,就去校医院的急诊室看病。内科医生觉得像

    宫外孕,但是她对天发誓矢口否认,坚称自己是清白的,就把她转诊到

    外科;外科医生也怀疑她是宫外孕,但是她仍然坚称自己是清白的,就

    把她转到妇产科;妇产科医生仍然觉得特别像宫外孕,将所有陪伴的同

    学以及辅导员老师都清场到诊室之外,问她到底有没有过性生活,她仍

    然坚称自己是清白的。结果医生实在没有理由给她进行宫外孕方面的任

    何检查,只好先按急性胃肠炎吃药打点滴进行保守治疗。

    要知道,那个年代让一个没有性生活的大姑娘去验尿看看是不是怀

    孕了,本身就是对女性病人的极大侮辱,本身就可能让女病人名誉扫地

    没法面对将来的生活,如果人家父母兄弟在场,冲上前去直接给医生一

    个大嘴巴子,得到的都将是“为保家族名节这样的莽撞行为可以有”之类

    的拍手称快。

    校医院是给学校内部人员和家属开设的小诊所,平时就没什么人住

    院,她一个人被安排住在走廊拐弯的最里面一间病房。当天晚上碰巧附

    属医院总部那边有个产后大出血病人,值班的医生和护士都被调过去帮

    忙了。看门的老头据说是学校后勤某要职人员的亲爹,不光耳朵聋眼睛

    花,还因为前列腺肥大,半夜里总是一趟一趟出去上厕所弄出各种叮里

    咣当的乱响,早就引起值班人员的不满,但是迫于人情和权势没人敢言

    声儿,偏巧那天就奇了怪,老爷子根本没起夜。不知道是他睡得香根本

    没听见病人呼救,还是这年轻的姑娘临死前根本已经没有能力呼救,总

    之,值班医生清晨赶回校医院查房时,发现她摔倒在地上,身体已经凉

    透了。

    她死的时候全身上下干净极了,一点血都没有,校医院虽然怀疑是

    宫外孕破裂内出血,但始终拿不出可靠证据。家长不依不饶,怎么解释

    都不行,就要学校还人家的黄花大闺女,双方各执一词争执不下,最后

    达成一致同意进行尸体解剖。法医剖开她肚子的时候,据说血是迸出来的,她的腹部鼓得像一座

    小山,整个腹膜都被血液染成了黑蓝色。法医报告显示,她死于宫外

    孕,还不是最常见的怀在输卵管壶腹部的宫外孕,而是怀在输卵管进入

    子宫角部位的宫外孕,也叫间质部异位妊娠。此部位的输卵管不再是一

    根孤零零的薄壁管腔,而是被子宫角部肌肉层层环绕,血液供应极其丰

    富,妊娠往往持续3到4个月才发生破裂,一旦破裂,内出血迅猛,除非

    晕倒在医院立刻得到有效救治,否则必死无疑。

    后来,所有经治医生都受到处分,甚至有的因此黯然离职,学校给

    予家属一笔在当时看来非常可观的巨额精神赔偿,抹平此事。

    每一年同学聚会时,大家仍然会八卦死亡女孩的男友是谁。时至今

    日,不论同学们如何八卦和猜测,无论那个男人如何自责和愧疚,对当

    事医生如何惩罚以及是否公正,对失去女儿的家庭如何经济补偿,年轻

    女孩最宝贵的生命已经一去不复返了。老师说,那个女生就是太爱面

    子,家教又是出了名的严格,陪她去看病的除了同宿舍的同学还有一个

    特别马列、做事超级认真的辅导员老师,一直到她住进医院都是前前后

    后陪着她不曾离开一步。不过也怪她自己看不开,当她转诊到妇产科

    时,其实大夫都清场了,唯一一次说出真相救活自己的机会她也没能把

    握住。她运气也真是不好,当天晚上正赶上总部抢救产后大出血的病

    人,医生护士都调走了,没有人按时巡夜,只留一个耳聋眼花的看门老

    头儿在医院,还碰巧他前列腺肥大的毛病突然好了,整个晚上一次都没

    起夜,一次都没去那间离她病房才几步路的卫生间。

    这就是命啊,也许是她压力太大了,也许是因为爱情她要维护背后

    的男人,又或者担心父母为之蒙羞,会提出和她断绝关系,甚至会把她

    赶出家门不要她了。

    而医生也在一而再再而三的追问之后,放下了对宫外孕的警惕,甚

    至受制于当时的社会风气,没有勇气把自己的荣辱暂时放在一边继续努

    力追查下去。总之,上述任何一个环节如果不是被这样或者那样的理由

    一一错过了,女学生可能真的不会死。

    要是她还活着,一定会笑自己当年为什么那么想不开。

    中国这些年来意识形态的变化多快啊,没过二十年,在中国这样一

    个传统道德根深蒂固的社会,人们的行为模式发生了剧烈的变迁,尽管

    性自由仍未成为社会道德的主流,但社会对于性行为,尤其是婚前性行为已经宽容多了。人与人之间的性行为只要不妨害公共秩序和社会安

    全,也不会被刑法定义为流氓罪。

    不用二十年,可能就又是一条好汉了,何必以死相拼呢?

    实际上,也许不能都怪她自己,除了女孩对自己身体的一无所知、迫于现实生活各个方面形形色色的压力一直没有机会说出的真相,还有

    男人的虚伪和退缩、医生的失职,甚至父母对她毫无包容和宽容的爱、严厉的家教都参与进来,一起杀死了她。3.天下没有绝对安全的安全期

    忘掉那个可怜的女孩,还是看看眼前这个北京女孩怎么样吧。

    “你能说说什么是安全期吗?”我问。

    “安全期就是前七后八,月经之前7天和月经之后8天都是安全的,不会排卵,就不会怀孕。”她有板有眼地回答我。

    “这是哪儿学来的?”

    “宿舍里的同学都这么说。”

    “听同学们的传言来指导自己避孕,这样对待自己的身体是不是太

    草率了呢?”

    “大夫,这不光是传言,我看过讲避孕的书,书上有专门讲安全期

    避孕的章节。”

    “书上介绍的女性避孕方法可不是一种两种,有安全套,有避孕

    药,还有杀精剂、避孕环等等,你为什么只信这个呢?”

    “避孕药我肯定不吃,我妈说她们那个年代很多人吃避孕药把身体

    都吃坏了。安全套是用来预防艾滋病和性病的,我和我男朋友都是初

    恋,都是干净的,所以也用不着。还有您说的那个杀精剂,书上说药物

    成分可能会引起过敏,我从小就是过敏体质所以不敢用。另外,我觉得

    避孕环是生过孩子的女人才用的,而且上环后还可能腰酸肚子疼,做女

    人要对自己身体好一点,不能这么折腾自己,我将来就算生了小孩也不

    会上环的。看来看去还是觉得安全期最好,只要算清楚日子,不花钱不

    吃药不打针对身体又没副作用,为什么不选呢?钱还是次要的,关键是

    自己到柜台去买避孕用品多难为情啊!”

    这女孩思路清晰,对答切题,貌似还掌握了不少避孕知识的“精

    髓”,总之她把自己对几种常见避孕方式有失偏颇的理解都提纲挈领数

    落了一遍。不管对不对,她愿意开口和我说话是件好事。这女孩平时还

    真没少做功课,第一次性生活绝对是“有预谋犯罪”,算是知道对自己身体负责的女孩,比起我进入临床工作以来眼见耳闻的大多数女孩子都理

    智,虽然她一开始没说实话,但我还是禁不住对她心生好感。

    “心生好感”并不是因为她说的对,而是因为见过太多太糊涂的女孩

    子。很多女孩子根本不知道性生活需要避孕这回事,就偷尝了禁果。有

    的几个月不来月经,坐在消化内科大夫面前还说自己最近压力大脾胃失

    调,结果内科大夫一摸肚子都大起来了,说你去看看妇产科吧,还不敢

    说可能是怀孕了,怕姑娘一时接受不了慌神儿,甚至要编造一个“你肚

    子里好像有个囊肿”必须去看妇产科的借口。

    还有的女孩子一厢情愿认为自己是第一次,男的就是第一次,或者

    觉得这段时间他只和自己一个人在一起,于是什么安全措施都不采取,频繁怀孕做人流伤身体不说,得上淋病、滴虫性阴道炎还有尖锐湿疣的

    比比皆是。滴虫和尖锐湿疣虽然听上去可憎可恶,治疗起来倒相对容

    易,也没有太多后患,而淋病就很麻烦,淋球菌最容易感染输卵管管腔

    内壁的柱状上皮和移行上皮,引起高烧、腹痛和输卵管积脓,导致严重

    的输卵管黏膜结构和功能破坏,发生输卵管管腔堵塞和狭窄等后遗症,一次感染就可能给日后埋下宫外孕以及不孕症的巨大隐患。

    最虐心的是十四五岁的女孩子说肚子疼,家人叫了救护车,车上大

    夫一掀衣服都在肚子上看到胎动了,知道这根本不是普通的肚子疼而是

    马上要生了,随口说了一句“这孩子是不是怀孕了”。结果女孩的父亲上

    来就是一耳光,并且大吼道:“我的女儿很纯洁的,她白天在学校上

    课,晚上在家里睡觉,怎么可能怀孕?你还有没有医德?要是再胡说八

    道,小心老子废了你。”结果还没等救护车到医院呢,胎头已经从下边

    露出来了。

    最悲惨的是女孩子不仅不知道自己怀孕了,还不知道自己怀的根本

    不是胎儿,而是葡萄胎。医生拿到B超报告单交代病情时,孩子身边的

    母亲不是和医生一起讨论下一步怎么办,而是跳起来先把躺在检查床上

    的女儿暴揍一顿,一边揪着女儿的头发把脑袋往墙上撞,还一边疯魔般

    地大叫着“我打死你得了,就当我没养过你,我也不想活了”的鬼话,声

    泪俱下拳脚相加直到把孩子打得下身出血还不罢手。本来葡萄胎是需要

    充分术前准备到手术室进行麻醉再做清宫手术的,这回可好,母亲当场

    的教训造成急性出血,择期手术一下子变成了急诊,医生为了抢救病

    人,还得忙不迭地把女儿从母亲的拳脚之下抢出来往治疗室推。结果是

    女儿在治疗室里因为刮宫痛得大呼小叫,母亲在治疗室外因为精神崩溃

    大声哭嚎,医护人员本来就不够用,一边要照顾手术台上的小病人,一边还要安抚百般不靠谱的母亲,乱作一锅粥。

    安全期确实是一种避孕方法,也叫自然避孕法,它不用任何药物和

    工具以及手术方法,是女性顺应自然的生理规律,利用不同的生理信号

    识别自己是处于“易受孕期”或“不易受孕期”,从而选择性生活日期以达

    到避孕目的的方法。民间确实有前七后八的说法,分别指月经之前7天

    和月经之后8天(从月经来潮的第一天算起)不会排卵,是相对安全的

    性生活时期。

    但这种说法只是针对月经非常规律,而且月经周期在28到30天的女

    性而言的。对于月经周期过短的女性,这个“后八”是绝对不靠谱的。女

    性的月经周期各不相同,短至21天、长达37天都属正常的生理范围之

    内,但不管月经周期多长,排卵的日期是相对固定的,一般发生在下次

    月经前的14天。卵子排出卵巢后能存活1~2天,受精能力最强是在排卵

    后24小时,精子在女性生殖道能够存活3~5天,所以,排卵前后4~5天

    都被认为是易受孕期。如果女孩子的月经周期是27天,那么排卵日应该

    在第13天,月经后第8天如果有性生活,此时进入女性体内的精子最长

    能够存活5天,正好在强弩之末的前夕等到排卵,就可能怀孕。

    和“后八”这个时间段相比,“前七”还是相对安全的,卵子一旦排

    出,最多存活1~2天,如果女性能够通过测量基础体温准确观测到排

    卵,甚至可以说排卵后两天一直到下一次来月经之间的12天时间都是安

    全的。即便如此,仍然有可能怀孕,因为女性随时可能发生意外排卵。

    可见在理论上,天底下根本就没有绝对安全的安全期。

    我说:“安全期只是相对安全,你的月经经常提前,有时候还提前

    一个礼拜,如果按照月经周期25天计算,你排卵应该发生在第11天,刚

    才你告诉我,你的月经要一个星期才干净,就是说要月经来潮7天,你

    是第8天性生活的对吗?”

    “对啊,我们两个事先算好了的。”她的小嘴巴一撅,还挺小得意。

    “你知道吗?进入你体内的精子最多能存活5天,就是说一直到月经

    的第13天,你体内仍然可能有使你受孕的精子活着。”

    “啊?!怎么可以这样呢?是不是我们计划在月经前7天就安全

    了?”“即使你们把性生活计划在‘前七’,也不绝对安全,卵巢是个动摇

    派,你知道吗?排卵受情绪、个人生活变动、性活动、健康状况以及外

    界环境等多重因素干扰,时而还有加班加点额外排卵的情况,安全期避

    孕的失败率高达20%,理论上讲,根本不存在绝对可靠的安全期。”

    “啊?”她又用手掩着口鼻轻声尖叫了一下,幽怨地看着我说,“可

    是那时候我的月经刚刚干净,我的子宫内膜还没有来得及长好呢,就算

    有性生活也不会怀孕吧?”

    “你知道的可真不少,要是参加我们妇产科出科考试绝不会吃鸭

    蛋,但是你不知道的更多,精子和卵子根本不是在子宫里面结合的,而

    是在输卵管,精子能够在输卵管里耐心等待卵子长达5天,精卵结合后

    还要在输卵管里暂过4~5天的蜜月期才回到子宫大本营,在这段时间

    里,子宫早就准备好等待他们的温床了。”

    “天啊!这也太坑人了!这些知识我怎么没看到呢?”此刻,她终于

    彻底被我说服,接受了安全期不安全、自己有可能怀孕的事实。4.好妈妈该是女儿危难时最强大的依靠

    “你先上我们妇产科专用的检查床吧,我得给你补做一个妇科检

    查。”其实我更想让她去照B超,看看胚胎到底在哪里。但我时刻记得老

    师的教导,先查体后做化验和辅助检查,永远不能忽视妇科医生亲手进

    行的盆腔检查,这是很多高精尖检查项目包括B超、CT甚至核磁都无法

    完全取代的。

    按照老师讲过的步骤,按照临床路径和疾病诊治指南行事,才能保

    证医生和病人都安全。

    “不行,我现在正来月经呢,还流血呢,书上说月经期不能游泳和

    性生活,也不能做妇科检查。”

    这孩子确实看过不少书,知道的真不少。

    “咱们必须得检查,你现在的出血可能根本就不是正常的来月经,而是不规则的阴道出血,你放心吧,垫子和手套都是一人一换完全无菌

    的,不会感染的。你现在有腹痛和出血,按照原则必须做阴道检查,医

    生需要帮助你除外流产或者宫外孕等等情况。”

    经过解释后,她同意了,说:“对不起啊,大夫,血还不少呢,不

    会弄脏了您吧?”

    “放心吧,我会戴手套的,我们就是干这个工作的,你不用替我担

    心。”

    我对她的好感又多一层,多善良的姑娘,自己吉凶未卜,还替医生

    担心呢。

    我用蘸了润滑液的阴道窥具轻轻撑开她的身体,一些暗红色的血液

    随即流出。我用钳子夹了无菌棉球擦净阴道内的积血,仔细观察宫颈。

    对阴道和宫颈的视诊是特别重要的,停经、阴道出血和腹痛并不都代表

    宫外孕,还可能是宫内孕的自然流产,这时候如果医生能够看到宫颈扩

    张,甚至发现大团胚胎样组织堵塞的宫颈口,就可以基本排除宫外孕诊

    断自然流产了。如果能够及时钳出组织物,病人的肚子马上就不痛了,如果再做B超确认子宫里已经没有残留物,问题就解决了。

    她的宫颈很光滑,没有异常发现。下一步是双合诊检查。我戴了无

    菌手套的左手示指和中指放在她的阴道里,右手放在她的腹部,阴道里

    的两个手指一边向上托举宫颈,一边观察她的面部表情,她很平静。我

    问她疼不疼,如果疼就叫宫颈举痛阳性,说明盆腔内有炎症或者出血,她说不疼。我又摸了子宫,感觉稍稍大一些,软一些,子宫右侧输卵管

    的部位有一些压痛,但是摸不清具体的包块。这一方面是因为我的个人

    经验有限,另一方面还和她的配合有关,双合诊检查对于女性来说经常

    是令人尴尬的,并不是人人都乐于接受并且能轻松对待的。尤其是她这

    种第一次上妇科检查床的小姑娘,本来把两腿分开高高架起的姿势已经

    让她十分难堪了,而且又是刚刚得知自己可能怀孕了还可能是宫外孕,虽然我一遍遍地学着老师的样子让她深呼吸和放松,她仍然紧张得根本

    无法很好地配合我。这导致我根本没有摸出什么阳性的、结论性的发

    现。

    我只好说:“你下来吧,喝水憋尿去做B超,检查暂时没有太多异常

    发现,要好好看看右侧输卵管有没有问题。”

    “大夫,宫外孕会怎么样?也能做药流吗?”

    “先别着急问这些,我们先确诊是不是宫外孕再说,从现在开始你

    要是肚子痛突然加剧,或者阴道出血特别多,超过平素的月经量,第一

    时间告诉我或者分诊台的护士。”

    “还好,现在不怎么痛,只是隐约有点不舒服的感觉。”

    “喝水做B超之前,你要先去护士台建立静脉通道。”

    “什么通道?朝哪边走?”

    “不是什么通道,是输液,我们要让护士在你胳膊上留一个套管

    针,万一有紧急情况我们好抢救你。”

    “抢救?大夫,我会死吗?”

    天啊,真该死,我又危言耸听了,虽然事实如此,但是临床医生永

    远不该这样向病人表述问题。应该说,在工作的最初,我整天都在犯各种各样不同的错误,有的错误甚至愚蠢至极。这一方面源于医学知识的

    博大精深,小大夫永远是井底之蛙,一方面源于医学绝非单纯的医学知

    识,而是一种复杂的“人学”,医学是人类善良的一种表达,是一种人际

    的互动,不论是客观的病情交代还是仔细的医嘱叮咛,都是人和人在打

    交道,不同的是一个人有医学知识,另外一个人正因生病而命犯他手。

    想想自己这二十几年走过来,从一个毛手毛脚的医学生成长为初步成熟

    能够担起一摊事的高级职称医生,其间既无经验,又无机巧,大错也

    有,小错不断,盖因心中有爱有善,凡事以善意和尽心为上,才不曾闯

    出大祸。

    例如我刚才就不应该向一个惊魂未定的姑娘说“静脉通道”这样的专

    业术语,不应该把只是可能发生的、以备万一之用的“抢救”这种恐怖用

    语毫无遮拦地说给一个年轻的病人,毕竟她还只是一个大女孩。

    在意识到自己的错误之后,我赶紧尽力弥补:“不会死的,只是以

    防万一,别害怕,快去吧,扎个小针,一点儿也不疼的,我给你开方

    子,你去缴费然后去治疗室找护士就可以了。”

    20世纪90年代的协和是国内首屈一指的现代化医院,但是说实话,它一点都不现代,不仅因为它豆腐渣工程一般毫无医院设计感的新大

    楼,更在于病人的整个就诊流程。

    “不以病人为本,也折腾临床大夫”是当时很多大型三甲医院的通

    病。就比如建立静脉通道这件小事,不是我给护士下医嘱就可以了,我

    要先给病人开一式两份的纸质处方和输液治疗单,病人先拿处方和治疗

    单去收费处缴费,再去药房领回500毫升一大袋子的生理盐水,然后到

    治疗室排队等护士,交上缴费的治疗单,才能扎上针输上液。一共才几

    块钱的事儿,病人至少要折腾四个地方。一次输液多、需要接连输液几

    天的病人更不方便,要领一大堆的盐水袋子和葡萄糖瓶子,家属经常是

    叮叮咣咣、连搬带抱地腾不出手来。外地病人从药房小窗口取了瓶瓶罐

    罐后干脆直接放到麻袋里背着,然后蹲在治疗室门口等着输液,让人不

    禁联想到县医院和小城镇卫生所。后来,药房做了些许人性化的改动,只发小卡片和贵重药品,不用再让病人倒腾玻璃瓶子输液袋子,化药的

    盐水和葡萄糖放在治疗室,护士按照医嘱直接拿过来就给病人输,病人

    好歹在负重方面方便了一些。

    女孩做B超去了,又有新病人来,我继续接诊。过了半个多小时,那女孩拿着B超报告回来了。B超报告提供了以下信息:子宫略有增大,子宫里面没有看到胎囊,右侧输卵管可见2厘米的包块,盆腔无游

    离液体。现在诊断基本明确,这是一个发生在右侧输卵管的宫外孕,没

    有盆腔积液,说明目前一切平安,宫外孕尚未发生破裂或者流产。

    我问她:“你感觉怎么样?”

    她说:“还好,不怎么痛了。大夫,B超大夫做检查的时候告诉我可

    能是宫外孕了,怎么办?我很害怕,要是我妈知道了怎么办?”说着,她扑簌簌地掉起了眼泪。

    “今晚你得在医院留观,不能回家了,宫外孕是个不定时炸弹,不

    破裂的时候你和好人一样,一旦破裂,血液就会从输卵管流到你肚子

    里,这和割腕后血液流到身体外是一个道理,如果出血过多人就会休

    克,甚至有生命危险。”这个时候,我不能再对她进行无谓的安慰和宽

    心了,必须义正词严地晓之以利害。

    “那我留在医院干什么?”

    “也没什么特别的,就是留观,留下来进行医学观察的意思,等彻

    底查清楚了再进行治疗,万一炸弹爆炸了,也能保证医生在第一时间对

    你进行救治。”

    “一定要等炸弹爆炸了你们再救我吗?能不能在它爆炸之前就拆掉

    它?像电影里的拆弹专家那样。”

    “你的逻辑不错,宫外孕的治疗时机就是趁着这个不定时炸弹尚未

    引爆,安全地拆掉它,宫外孕就是人体内的私搭乱建,必须拆除。目前

    的治疗方法有两种,一种是手术治疗,就是开刀把那个长在输卵管上的

    东西切除;还有一种是药物治疗,就是利用药物把宫外孕的胚胎杀死,病就好了。”

    “还是不要做手术吧,我晚上不回家我妈肯定会发现的,这事儿千

    万不能让我妈知道,您能现在给我开药吗?我们用药物的办法把它杀死

    吧。”

    这是大多数女孩子的共同想法,出了事以后千万不能让父母知道,之后就是琢磨如何神不知鬼不觉地把事抹平,就像小猫拉屎一样,找土

    给盖了。除了父母,她们或者坐在诊室里默默哭泣没人可求,或者给外公外婆打电话拉来一对颤巍巍的老人,或者给闺密好友打电话招来一个

    遇事还没她成熟冷静完全做不了主的姑娘。总之,直接并且果断地给家

    长打电话求助的女孩子少之又少,甚至,好像在这个世界上,她们最怕

    的并不是宫外孕破裂后死掉,而是被爸妈知道这件事儿后自己没法交

    代。

    “药物治疗听上去确实很美,它的实际杀胚功效也是非常迅速,疗

    效肯定,副作用小,还不增加你以后怀孕的流产率和畸形率,尤其是对

    你这种还没结婚的女孩子,绝对是不二选择。但并不是所有病人都符合

    治疗条件。我们要求病人至少符合以下五种条件才能考虑药物治疗:一

    是宫外孕还没破裂,病人的一般情况良好;二是宫外孕的包块不能超过

    5厘米;三是血HCG不能超过5000;四是宫外孕的胚胎没有胎心搏动;

    最后,病人的身体情况良好,心肝脾肺肾功能完全正常。最常用的杀胚

    药物甲氨喋呤(MTX)是一种化疗药,虽然用于宫外孕治疗的剂量要

    比化疗时小得多,但是如果病人的肝肾功能不好,药物打进去出不来的

    话,仍然会发生严重甚至致命的副反应。”

    “大夫,那我合格吗?”

    “目前看,你还没有不合格的地方,但是我们需要客观事实说话,你要先去做一套化验,包括肝肾功能、血型、凝血功能等等。这套化验

    有两个目的,一是全身评估,看你能不能接受药物治疗,二是做后备之

    用以防万一,从现在开始任何时候你的宫外孕都是可能发生破裂的,我

    们要随时准备着把你推进手术室做手术,这些都是术前必查的项目。还

    有,那个对你最重要的血HCG检查需要正式上班后才能抽血,急诊化验

    室不能进行这项特殊检查。如果HCG指标不高,你的包块也不大,可以

    药物治疗,屁股上打一针,成功的话就算顺利拆弹了,要是HCG的化验

    值太高,那代表怀在输卵管里的胚胎活性很高,无法轻易被药物杀死,治疗的失败率会很高,我们就会建议你尽快手术拆弹解决问题,我说明

    白了吗?”

    “明白了。”她一边点头一边还在抹眼泪。

    “还有,发生这么大的事儿,你必须得给你妈打电话,你还没结

    婚,得有人为你负责任,不论药物治疗还是手术治疗,都得有人给你签

    字。”

    “我不能给我妈打电话,她知道了会气死的。我让我男朋友来签字行吗?”

    “那怎么行,你们还没有结婚,他做得了主吗?万一是全麻手术,你就没有意识了,什么也不能自己判断,什么也没法自己做主了。”

    医疗签字涉及法律问题,老师以前也教过的,结婚的让丈夫签字,没结婚的让父母签字,没父母的必须委托有民事行为能力的成年人签

    字,而且最好是阿姨舅舅或者叔叔大伯之类的近亲。

    “我不能让我爸妈知道,尤其是我妈,她不会给我签字的,她会打

    死我的。”

    “你不要害怕,你妈平时教育你说的话可能就是吓唬你,不会打你

    的,你现在是病人,随时有生命危险,你要相信你妈妈,她会帮助你

    的。”

    她不说话,也不出去打电话,只是一个劲儿地掉眼泪,同来的女孩

    也没有了主意,一声不吭,急诊室里陷入了僵局。

    “或者你给你阿姨或者舅舅、爷爷奶奶打电话也可以。”

    这个以前老师也教过,先让她放松警惕,给亲属打电话,一般来说

    亲属得知消息后立刻就会变成我们的线人,本着以大局为重和对孩子生

    命负责的态度,第一时间通知她的家长。唉,当医生真是一个技术活

    儿,为了引着病人尽快往正路上走,什么招数都使得出来。

    “大夫,我们家在北京没有亲戚,我爸妈是大学毕业来北京的,都

    不是坐地户,我的叔叔阿姨都在外地,我能让我男朋友签字吗?我们高

    中就是同学,谈恋爱已经很多年了,虽然没有结婚,但我们都是成年

    人,有权力决定自己的身体,大不了就切除子宫以后不生孩子呗,这没

    什么了不起的。”

    “你男朋友多大了?”

    “我们是一个系的,他也21岁。”

    “原则上,你们确实都是成年人,可以决定自己的身体,要是他愿

    意接受你的委托和授权给你签字,愿意承担一切责任也是可以的,但是

    最好让你爸妈来,因为你们毕竟没结婚,将来会有很多说不清的问题纠缠的。你先去做全套的化验检查吧,先把血抽了等结果,再好好考虑考

    虑,我等你的消息。”

    她拿着我开的一大堆化验单走了,刚过10分钟又回来了,红着脸低

    着头说:“对不起,大夫,我钱没带够,不能做这些化验。”

    “那可不行,化验必须得做,能向和你一起来的女同学借一点吗?”

    “她也没有了,刚才的钱就是我们俩一起凑的,我们都在北京上大

    学,生活费家里控制得很严,每月的生活费都是月初现给的,没有多余

    的钱。”

    “所以说你还是要赶紧告诉你爸妈,这种时候他们即使打你骂你,但一定是这世界上最愿意也最有能力帮助你的人。再者说,现在都什么

    年代了,你的父母不会那么迂腐的,好好解释一下,他们会以大局为重

    的。”

    “您不了解我的父母,我爸妈都是大学教授,对我一直特别严格,我从小学习成绩好,从来没有做过让他们生气的错事。这件事上他们也

    是早就旁敲侧击地教育过我,说我要是做了什么丢脸事,就不要我这个

    女儿了。”说完,她又捂起脸来哭上了。

    人世间总有惊人的相似,隔着千山万水,她父母对她说过的话竟然

    和爸妈曾经对我说过的话一模一样。

    我妈是个女强人,童年的记忆里好像她整天都在忙她的革命工作,我8岁那年,经常被一个人锁在家里自己和自己玩。有一次,我太饿了

    又找不到什么吃的,就干嚼了一大瓶100片的酵母片,结果被我妈抱到

    职工医院急诊室去洗胃。出院那天,我妈办好出院手续,我爸一手拎着

    装满杂物的塑料网兜,一手抱着我,兴高采烈地准备回家,下楼时,路

    过急诊室,看到好大一堆人正围着我曾经进去洗过胃的那个急诊抢救室

    看热闹。

    门口挤满了人,我爸抱着我,我们一家三口只好透过一排花玻璃中

    不知为何坏掉而凑合装上一块透明玻璃的窗子朝里看。一个不省人事的

    大辫子姑娘躺在我曾经躺过的那张铺着蓝色塑料布的床上,医生正用一

    把大大的黑剪子剪她到处都是呕吐物的衣服和裤子,除掉衣物外,她马

    上就光不出溜了,整个人就像一只大大的白条鸡躺在那里哼哼唧唧,偶尔才扭动一下身体。一个护士戴着大大的塑料手套端起一大盆水哗地一

    下浇在她头上,连抓带挠地帮她清洗着污物。意识不清的姑娘就这样全

    身赤裸地暴露在看热闹的、送她来抢救的亲友,还有救助她的医护人员

    面前。之后是插管子,洗胃,一盆一盆的水,进进出出的护士,湿滑的

    地面,阴湿诡异的空气,难以形容的农药味道。

    回家的路上,我爸问向来能够在最短时间内打听到小道消息的我

    妈:“那姑娘怎么了?”

    “才18岁的大姑娘,听说没结婚就怀孕了,男的是个有妇之夫根本

    没法娶她过门,她一气之下喝了农药。”

    我妈接着说:“这种喝农药的死法也太丢人了,真死了也就罢了,要是抢救过来,以后拿什么脸面见人?”

    我问:“妈,为什么没脸见人了?”

    “光不出溜的被那么多人看热闹,还有什么脸面活着?听说还是下

    面一个乡里送上来的,回家后农村妇女的唾沫星子就能淹死她!你这丫

    头以后长大了可给我老实点儿,咱们可是多少代的清白人家,丢不起这

    个人!要是做了什么丢脸事,就别进这个家了。唉,养活丫头就是操

    心。”

    这是我妈对我最初的“恐吓式性教育”,话语虽然不多,也不一定具

    有多强的目的性,或者完全是“说者无心”,但是让小小的我从此深知以

    下诸多不可冒犯之大忌:女孩子结婚之前不能怀孕,不能和有妇之夫谈

    恋爱,喝农药自杀会死得很惨,我要是做出这等下作丑事会给家族蒙

    羞,我妈铁定不要我。

    在进入青春期以及之后的很多年,我都时刻告诫自己,这样的错误

    女孩子可千万不能犯,代价太大,输不起。

    学医后我才知道,喝农药自杀的人多发生呕吐,病人身上如果沾有

    农药或者呕吐物可能会经过皮肤吸收导致中毒进一步加重,当年职工医

    院的大夫往那姑娘头上和身上一盆一盆地泼水,剪开并脱光她的衣服,应该都是为了减少农药的吸收,增加抢救的成功率,本是无可厚非。只

    是那个年代的医生可能更着眼于救命,至于病人的隐私、对病体适当和

    必要的遮挡等等这些并没有过多地放在心上。这个我是有亲身感受的,吃100片酵母片之后肚子里闹腾急了,翻

    江倒海就跟三个三头六臂的哪吒各自脚踩风火轮在里面大耍混天绫和乾

    坤圈一般,哇的一声,我就吐了一身一地。吐出来的东西主要还是酵母

    片,酵母片吃进去的时候是类似高粱米颜色的粉白药片,吐出来的时候

    夹杂着我的胃液和胆汁,像盛夏里一锅过夜之后散发着腐败臭味儿的高

    粱米粥,还有一些小片片好像还没有来得及化开,一定是我太饿了,吃

    得太匆忙,没来得及细嚼就咽下去了。

    我妈在言辞逼供下立即得知我吃了一瓶子酵母片,第一时间脱掉被

    我吐脏的外套,用一个绒线毯子裹了我扛起来就往职工医院的急诊抢救

    室跑。医生当时把我放到一张蓝色不透明塑料布包裹着的床上,让我脸

    朝外躺下,随手要把裹着我的毯子拿走,我不松手。医生说:“孩子快

    放手,一会儿洗胃的时候会弄脏的,多好看的毯子,弄脏了怪可惜

    的。”

    当时我根本不知道什么是洗胃,也不知道那块毯子是我爸出差从上

    海买回来的金贵物件,更不知道还有药物过量、中毒、死亡之类的事

    情。现在回想,实际上可能根本没那么严重,说不定我都没必要洗胃。

    但那时候的我根本不在乎这些,我从小不怕大夫,也不怕吃药打针,我

    觉得到了医院,医生护士都是帮助我和保护我的,而且,我妈带我来的

    地方是不会伤害我的。但是我万分惧怕她们把毯子拿走,因为那是我整

    个上半身唯一的遮挡,我发疯一般地从医生手里往回抢毯子。我太怕赤

    身裸体暴露在陌生人面前了。

    医生力气大,还是把毯子扯走了。我干脆一下子跳下床,双手抱着

    肩膀躲到我妈身后惊恐地大声喊道:“妈,我要回家,咱回家吧。”

    我妈和医生说:“没事儿的,不就是一个毯子嘛,快给她盖上。”

    她从医生手里拿回毯子,把一半毯子铺在冰凉的塑料布上,又把我

    抱回床上,她环抱着我,确切地说是用胳膊夹着我,我的小脸紧贴在她

    胸前几乎喘不过气来,我闻到她身上那股熟悉的温热、香甜、带着一点

    点汗味的母亲味道,我好像不那么害怕了。

    我妈折起另一半毯子盖住我的身体,然后俯下身子摸着我的头

    说:“小羽,别怕,你吃了太多酵母片,医生怕你中毒,要给你洗胃。

    洗胃就是一根小小软软的管子从你的小鼻孔插进去,把里面的药给弄出

    来,然后就没事儿了,妈陪你。”无论当年还是现在,不论是当年我这个8岁的小丫头,还是那个18

    岁的大姑娘,在陌生人面前袒露身体都是一件耻辱的事,哪怕是在救

    命,我们也不见得就愿意。那时候的农民估计更不懂什么病人隐私,家

    人觉得姑娘闹出这等丑事什么报应都得承受,大夫要是能把喝药的女儿

    救活过来就千恩万谢了,哪里还敢在隐私不隐私、尊严不尊严这件事上

    责怪医生或者和医生计较。

    诊室里宫外孕的女孩虽然生活在北京,比我小两三岁,但是类似的

    家庭教育方式让我感到异常地熟悉和亲切,好像一下子没有了距离。我

    说:“你必须得做化验,你在这儿等我,我回宿舍取钱先借给你,以后

    你再还给我就行了。”

    急诊室距离住院医师宿舍走路只需几分钟。我回到宿舍时,我的室

    友石琳琳已经洗澡上床准备睡觉了,我打开壁柜,数了数包里的现金,只有800块,我问琳琳:“借我200块钱。”

    琳琳说:“大半夜的,你不是在值班吗?要这么多钱干什么?”

    “你先别管了,有急用,快给我200块钱。”我很着急,一半是为了

    筹钱,一半是担心自己暂时的脱岗会耽误急诊室的大事,万一此时有警

    车开道、出租车送过来一个胎头已经出来一半的急产孕妇生孩子怎么

    办?

    “出什么事儿了?大半夜的做什么慈善啊?1000块可不是小数目,咱们一个月的工资加奖金啊,别什么事儿你丫都动恻隐之心,很多悲剧

    都是社会问题,你管不过来,达才能兼济天下,你这种穷人还是独善其

    身吧!”琳琳虽然什么也不知道,但是她凭着对我往日的了解和大概的

    猜测企图劝我收手。我知道她凡事替我着想,就怕我傻里傻气地吃亏上

    当。

    “你别瞎猜了,不是慈善,是借钱给一个病人。”

    “病人能还给你吗?急诊都是流水和过路的,记得留下身份证号

    码、家庭住址和电话,别让人家骗了回来找我哭诉。”琳琳下了床,从

    柜子里拿出500块钱塞给我说:“去吧,小心行事。”

    “谢了,你就是刀子嘴豆腐心,绝对的好人,下夜班了我请你吃麻

    辣烫啊。”“别忽悠,我是刀子嘴冻豆腐心,就算你被骗了,这500块也是要还

    我的,听见没有?”

    我一边应承着,一边接过钱,赶紧回到急诊室。

    我把钱交给女孩说:“快去做检查,记得病看好了还给我,这可是

    我一个月的全部收入,我也是刚毕业上班不久,全凭这个养活自己

    呢。”

    她反复道谢后,轻轻地带上门出去了。她没有主动给我写借条,我

    也没好意思说这事。我想,她可能连借钱要写借条都不知道,一朵温室

    里的花,估计不会骗我的。

    又过了30分钟,一个满脸大汗足有1米90的小伙子进了诊室,他进

    门后一把抓掉头上的绒线帽子,抹了一把汗说:“阿姨,我是小妍的同

    学,我们做了错事儿,阿姨您批评我们吧。”

    原来这是宫外孕女孩子的男朋友,我这才知道女孩的小名叫小妍。

    我又简要地把刚才和小妍讲过的重点内容和男孩子重新说了一遍,把留观的目的、留观期间可能发生的紧急情况,以及万一宫外孕发生破

    裂需要做手术的各种手术方式和手术风险一一向他讲明。

    他脸上的汗珠子更多了,在听到如果手术中发现宫外孕的一侧输卵

    管破损严重,可能会切除整条输卵管的时候,我看到他的嘴唇抿得紧紧

    的,握着笔准备签字的手在发抖。

    “切除一侧输卵管以后会怎么样?”

    “生育能力会有一定程度的下降,但是只要还有一侧,仍然是可以

    怀孕的。”

    “如果只是把宫外孕的东西切除,保留输卵管,是不是就不会影响

    生育了?”

    “不能这么理解,保留输卵管的开窗取胚手术虽然保留了输卵管,但是后期功能恢复成什么样子还不好说,即使怀孕,再次发生宫外孕的

    机会也是普通人群的10倍。”“您是说小妍以后还会得宫外孕?”

    “比正常女孩子发生宫外孕的风险要高,但并不代表一定会再发生

    宫外孕,如果不打算生育,一定要注意避孕,不让精子和卵子相遇就不

    会得宫外孕了。”

    “那以后要是结婚了打算生小孩呢?”

    “要想怀孕生小孩就得解除避孕,那就有再次宫外孕的风险了。”这

    男生想得还真够长远的,我才只替他们想了眼前的事。

    他接着问我:“医生,这些文件都会永久保留吗?”

    “是的,这不是普通的文件,医疗文件具有法律效力,医院是要永

    久存档保留的,不论人物大小、病情轻重。协和医院的病案室是协和三

    宝之一,存着很多历史名人的老病历呢。”刚上班时,我的协和情结和

    自豪感真的不一般,时刻不忘为协和骄傲,为协和歌功颂德吹大牛,没

    想到这次发错了力、用错了对象。

    听了这个,他好像更紧张了,不知道是不是害怕留下法律罪证,他

    没有签字,而是转头对小妍说:“小妍,对不起,我……我不能签字。

    你……你还是给你家人打电话,让你爸妈来吧。”

    小妍在一旁听到了我们的全部对话,她是个非常清醒的女孩子,什

    么话都没说,只见眼泪吧嗒吧嗒地往下掉,听不见一丝的哭声。这个男

    孩子为了爱情风尘仆仆赶来保护他的爱人,但是在面对死亡、生育能力

    下降、再次发生宫外孕,和自己具有法律效力的签字会被永远留存等等

    事件时,他可能意识到自己是无力担当和承受的,这个1米90的大高个

    男生退缩了。

    我当时多少有些义愤填膺,一方面是生气,一方面还有些纠结和迷

    茫,甚至已经开始盘算着如何找个机会教训一下这个男孩子,起码告诉

    他成年人要敢作敢当,起码负起一个男人应该担当的责任,起码不能让

    自己的女人受伤。但是理智告诉我,医生应该抱着解决问题的态度处理

    问题,而不能意气用事或者只想着泄一己之私愤。

    我对小妍说:“你也别哭了,我们总得解决问题,还是快给你妈打

    电话吧,相信我,关键的时候能够帮助你的只有你的家人。要是你自己不敢说,干脆把电话号码给我,我给你妈打电话。”

    这时,小妍忽然面露难色,说:“大夫,我突然觉得肛门往下坠,想大便,我要去趟卫生间。”

    我又开始盘算如何给小妍她妈打电话,怎么说才能让她妈尽快来医

    院,还不至于打她骂她和她脱离母女关系,当时根本没把小妍这句话放

    在心上,于是,随口说了一句:“嗯,你去吧。”5.宫外孕就是绑在你身上的不定时炸弹

    小妍出去后,她的女同学和男朋友都坐在我的对面,一言不发。我

    想找个新的谈话切入点,但是很难。10分钟过去了,小妍还是没有回

    来,我开始有些担心,对她的女同学说:“你去卫生间看看,她怎么还

    不回来?”

    片刻,只听一个惊恐的尖叫声传来:“救命啊!来人啊!”

    我赶紧蹿出诊室跑到女卫生间,只见小妍晕倒在厕所里,脸色苍

    白,一点血色都没有。

    我的第一反应是:完了,宫外孕破裂了,不定时炸弹引爆了!

    紧急情况出现后,我想起老师教过的应急方法,自己尽力救助病人

    的同时最重要的就是大声求救,不能做孤胆英雄。我朝着急诊护士台的

    方向大喊:“妇产科的病人晕倒了,快来人!”

    幸好她的男朋友身高力大,一下子就把小妍抱起来放到了护士推过

    来的平车上。我测了她的血压只有8040mmHg,心率120次分,小妍休

    克了,好在她的心率是增快的,说明她的心脏正在强有力地加紧泵血进

    行代偿,还有救。当我把手指搭在她手腕上感受动脉的跳动时,清晰地

    体会了什么是传说中休克状态下的“脉细速”。

    谢天谢地,小妍的手上有静脉通道,否则慌乱中现扎针现补液不知

    道要耽误多少宝贵时间。而且病人一旦陷入休克状态,尤其是失血性休

    克,血管都是干瘪的,技术一般的护士根本扎不进去针。急诊科护士在

    抢救病人方面特别有经验,根本没用我说,就以最快的速度换上了一袋

    新液体,她一把将挂液体的输液杆子拔高,一边双手举过头顶,两只手

    像拧毛巾一样把塑料输液袋子拧成麻花状,只见输液管中间膨大的透明

    小壶中,液体由最开始的滴答、滴答变成一条没有间断的直线,在没有

    加压输液器的时候,这种手工拧麻花的挤压方式对迅速补充病人血液容

    量是最管用的。

    此时,我的上级医生车娜已经闻讯赶到急诊室,在向我简要了解情

    况后,她向护士要了一个5毫升的注射器,用两根蘸了络合碘的棉棒快速消毒了右侧麦氏点部位,根本没打麻药,照着小妍的腹部直接就是一

    针,她拔动注射器的活塞,针管里都是红色的不凝固血液。

    “内出血诊断明确,必须马上手术,否则就没命了。她的家属在

    吗?签字了没有?一切都不能按常规流程走,赶紧通知手术室麻醉医生

    和护士准备全麻,我亲自推病人到手术室,记得让她家属签字,手术可

    能要切除一侧输卵管,这个必须交代。”

    我赶紧汇报:“车老师,病人的爸妈还不知道呢,只来了一个男朋

    友,我已经和他谈了半天,他不愿意签字。”

    “什么?病人都在急诊室晃悠这么长时间了,她的父母还不知道病

    情?你在瞎忙活什么?”车娜愤怒地瞪着我,语气十分强硬。

    我知道她在责怪我,又不是单纯在责怪我。

    她的大脑在飞速运转,在不停地想对策,帮我堵漏洞:“这种没结

    婚没爸妈在场的病人做宫外孕手术是最容易出医疗纠纷的,但是眼下救

    人要紧,想不了那么多了,让产科的值班医生帮忙写一个简单的病情摘

    要送到医院总值班办公室备案,然后让她在这儿帮你盯着急诊。你把配

    血的事儿搞定后赶紧来手术室帮忙,对了,病人的血型知道吗?”

    “知道,早查好了。”我干脆地回答道。我的天,幸亏我借给了小研

    1300块钱让她抽了血,否则血型和Rh因子两项化验在常规情况下至少需

    要40分钟。要是没建立静脉通道也没查化验,车娜没准会一脚踹死我

    的。

    此时,另外一名妇科病房的值班医生也下来帮忙,估计车娜一听到

    呼叫,就已经通知了各路人马同时前来救急。

    幸亏在化验血型的时候,我嘱咐护士多抽了一管交叉配血用的血样

    留在血库,这使血库得以在最短时间内配好800毫升血随时听命待用。

    我对那个高个子男孩说:“快,赶紧打电话把小妍的父母叫来,不

    能再隐瞒了,别太把自己当回事儿,脸面什么的都暂时放到一边,小妍

    的性命最要紧,她爸妈来了以后就在手术室门口候着,哪儿也不许去,听我们的消息。”我急得脸红脖子粗,肾上腺素剧烈地分泌和上蹿着,恨不得变成三头六臂,这使我完全忘记了自己不到1米60的身高,仰着头跳着脚用手指着1米90的高个子男生鼻子大声叫道:“去,去打电话,现在就去,让她的父母马上来!”

    “还有你,别光顾着哭,每个人都得行动起来,你去老楼322房间找

    医院总值班办理欠费手术的手续,别怕,你只要签个字留个联系地址就

    可以,不用负什么责任的。”我得把每个人都动员起来,我指使一直陪

    着小妍的女同学,让她去办理欠费手续。重压之下没有勇夫,只有懦

    夫,总有人在责任面前退却,我只能连哄带骗了。

    之后,我拿出百米冲刺的速度一溜烟跑进手术室。

    因为事先打了招呼,手术室早有准备,麻醉医生已经抽好大小数管

    不同颜色和容量的各色麻药,准备好气管插管和吸氧面罩,我进门的时

    候,正在开始对小妍进行全身麻醉。手术室护士又给她建立了另外一条

    静脉通道,一边是平衡盐溶液,一边是和人体血浆成分相差无几的人造

    胶体溶液,都在以直线速度迅速进入小妍的血液循环,补充血液容量,对抗失血。

    我瞄了一眼监护仪,血压已经上到9060mmHg,心率仍然是120次

    分,虽然迅速补充血液容量能够在一定程度上弥补失血,拉住病人休克

    的脚步,但是如果不尽快手术,不从源头上解决问题,不立即拧紧正在

    冒血的水龙头,再多的补充和扩容都是杯水车薪、无济于事。

    我刚想去刷手准备给病人进行腹部消毒,就见车娜趁着麻醉医生做

    气管插管,拿过整整一瓶500毫升的络合碘,拧开瓶盖后哗地一下泼到

    病人整个腹部。器械护士紧跟其后把四块手术巾依次铺在病人腹部,只

    露出切口部位。手术台上器械护士对外科医生手术习惯的了解比我这个

    刚来的专科医生强多了,一切都是顺滑和默契的,一句废话、一个废动

    作都没有。

    从手术巾的铺开方式看,车娜打算做横切口。

    此时,整个手术间里,在抢救失血性休克方面,任何一个人,包括

    护士都比我有经验,都比我强一百倍,我几乎被吓傻了。

    时间就是生命,此时就看手术医生跑得快还是死神跑得快,片刻的

    迟疑和拖沓都是犯罪,一切按部就班的手术步骤,例如术者刷手两遍、手术部位消毒两遍、按照逆时针顺序规规整整严丝合缝地铺手术巾等都已经被极力简化。

    泼完消毒液后,车娜迅速穿好手术衣戴好双层消毒手套,已经站到

    了手术台上,我也赶紧以同样的方式穿戴整齐站到她的对面。这是我有

    生以来看见过最快的切皮和开腹,没有平时在病人肚皮上拿专用尺子和

    马克笔绣花一般的切口部位设计和标记,没有针对皮下脂肪每一处血管

    谨慎细致的电刀止血,没有平常手术台上术者和助手完全和手术无关的

    谈笑风生,也就几秒钟的时间,车娜一把锋利的手术刀还有伶俐的十根

    手指已经快速地切开皮肤、皮下组织和筋膜,分离筋膜和肌肉之间的结

    缔组织,并且顺利找到两条腹直肌之间的缝隙,车娜示意我和她向两侧

    用力拉开肌肉,这个瘦瘦的女孩子腹肌下方根本就没有什么脂肪沉积,我已经清晰地看到她完全被血液染成蓝色的腹膜,内出血确诊无疑。

    “快,准备负压吸引器,要把这些流到腹腔的血液收集起来,再回

    输给病人。”车娜一边用两把血管钳分别钳夹腹膜的两侧,一边简明扼

    要地命令我干一些力所能及的事,引领我给她帮一些小忙,而不是光在

    对面傻站着。

    我只顾着紧张、害怕和内疚,都忘了宫外孕病人短时间内的新鲜出

    血是可以进行自体回输的。还是巡回护士有经验,她已经干脆利落地把

    8层纱布做成的简易过滤装置准备好,并且帮我接好墙壁上的负压泵,调整到适当的压力值。

    手术刀轻轻划开病人的腹膜后,我赶紧插入负压吸引器管收集满肚

    子的新鲜出血。

    车娜的左手伸入病人的盆腔,朝着病人右侧输卵管的解剖部位于血

    泊中轻轻向上一托,我们都看到了正在飙血的右侧输卵管。车娜眼疾手

    快,右手接过器械护士递过来的卵圆钳,一钳夹到正在冒血的输卵管壶

    腹部位。

    咕咚咚冒血的水龙头被拧紧了,整个世界静止了,我们扼住了命运

    的咽喉,病人得救了。

    这时,巡回护士和麻醉医生已经开始在为手术结束后谁去买夜宵的

    事打情骂俏了,我转头看了一眼麻醉机,血压升到了10070mmHg,心

    率降到了90次分,电子监护仪上动态显示病人各项生命体征的指标都

    在趋向平稳,我再也控制不住自己,也不想再控制了,眼泪哗地流了下来。

    车娜一边清理积血一边问我:“傻丫头,哭什么,吓着了吧?”

    我说:“是的,第一次经历,太惊险了,吓坏了,就怕她死了。”

    巡回护士拿了一块纱布说:“知道替病人掉眼泪的小大夫,都是有

    情有义的人,这年头不多见。姐这么多年都是在台下给专家大腕擦汗

    的,来,今儿特供,给你擦擦眼泪。”

    我把头扭过去,将脸背对着手术台,护士把我的口罩摘下来,用纱

    布轻轻擦去眼泪,又顺手捏了一把我的鼻涕,把口罩重新帮我系好。

    “这种情况确实不常见,大部分宫外孕即使破裂也都是缓慢地渗

    血,要是凝血机制好的话甚至能够自动止血。我比你工作的时间长,也

    是好几年没碰到过这么凶险的内出血了,这病人命大,也算你我命大,要是花季少女因为宫外孕死在咱协和急诊室的厕所里,事儿可就大了,你我都得受处分,要是背上个医疗事故或者医疗官司什么的,就别想在

    协和混下去了,一辈子抬不起头来。”

    原来车娜自始至终也紧张,也是扛着巨大压力的,只是她必须迎头

    而上和镇静从容,这些我在当时是全然看不出来的。

    “知道了,都怪我不好,我早一点向您汇报就好了,我太自负了,我本来想着把谈话签字搞定了再向您汇报的。”

    “行了,别检讨了,你算不错了,第一次值急诊班,碰到可疑宫外

    孕的病人知道一而再再而三地审问性生活问题,还知道悄没声儿地给她

    查个尿HCG,有点儿花花肠子。明确诊断后还知道建立静脉通道,做全

    套术前检查,这些都为抢救争取了最宝贵的时间,算是基本合格了。这

    病人也够倒霉的,破裂正发生在上厕所的时候,要是一时半会儿没人发

    现,可就惨了。”

    “不是的,车老师,不是碰巧有人发现。她说有肛门下坠的感觉,想大便,要去上厕所,我眼看着她从诊室走出去的,因为半天都没回

    来,我就让她同学出去找她,结果发现她晕倒在厕所里了。”

    “啊?是这样啊,这就是你没经验了,病人是你救的,也是你漏的(漏诊)。下次记住,妇产科有两种病人说要去厕所你得派人跟着或者

    自己跟着,一种是孕妇生孩子宫口快开全的时候,这时候她根本不是真

    想大便,而是胎头压迫盆底肌和肛提肌产生的排便反射,这是身体在告

    诉她要像拉大便一样往下使劲儿生孩子了,她要是不懂,你当大夫的再

    不拦着,过一会儿孩子就可能生马桶里了,是医疗事故,你吃不了兜着

    走。还有一种就是宫外孕,如果病人突然产生强烈的肛门坠胀感想大

    便,往往意味着已经有小股的渗血发生了,人往高处走水往低处流,血

    液一定是积聚在盆腔最低的部位,也就是直肠的前方,血液刺激肠壁就

    会引起病人想大便的感觉。病人哪里知道这些,就真的往厕所跑,蹲下

    去以后万一出血不止就再也起不来了,甚至发生严重的磕碰和外伤,这

    都不要紧,就怕没人发现,要是正巧是一个鸟不拉屎人烟稀少的地方,都有可能死在厕所里头。厕所历来是急诊重症发生和犯病的重灾区,老

    年人用力大便后发生心肌梗死脑出血的、滑倒摔伤各种骨折的常有发

    生。人家发达国家的医院连厕所里都有呼叫警铃,咱们国家还差着十万

    八千里呢,平时又不注意疾病预防和健康宣教,疾病来得凶猛,出了事

    儿的话家属比厉鬼都穷凶极恶。所以,为了病人,也为了自己光明锃亮

    的前途,你可得多上一份儿心啊。”

    车娜语重心长的一番教育,听得我各种怕、各种吓、各种悔、各种

    恨,顿时化作全身上下一阵一阵的白毛汗。

    内出血的龙头被我们拧死,手术终于可以慢下来了。清理积血后,我们仔细探查了病人的整个盆腹腔,除了几乎从中间完全断裂的右侧输

    卵管,她的整个生殖系统完全正常,一点炎症和粘连都没有,到底是什

    么导致了宫外孕?

    车娜说:“这姑娘真够倒霉的,肚子里头光溜溜的,什么毛病没

    有,怎么就宫外孕了呢,年纪轻轻的鬼门关走了一遭。”

    “车老师,书上不是说宫外孕最常见的原因是盆腔炎症导致输卵管

    腔内皱褶粘连、部分堵塞,或者输卵管扭曲、僵直和伞端闭锁粘连吗?

    为什么她的输卵管看上去好好的,却宫外孕了呢?”

    “说的没错,盆腔炎症是大多数宫外孕的病因,这姑娘看来没撒

    谎,真的是第一次性生活,干干净净的一个处女盆腔。”

    “处女盆腔?这个我还是头一次听说,车老师,什么意思?”“你刚开始工作,当然不知道。处女盆腔就是还没有开始性生活的

    女性盆腔,因为还没有遭受各种细菌、病毒和微生物的侵蚀和破坏,干

    干净净,光光滑滑,一点粘连都没有的意思。”

    “车老师,我明白,这些理论我们学过的,大多数盆腔粘连、输卵

    管不通畅、扭曲变形都是因为盆腔炎性疾病,而盆腔炎性疾病和性活动

    明显相关,尤其是性卫生不良的女性,例如经期性生活,使用不干净的

    月经垫,性伴多,性生活开始过早,性生活过频以及伴侣有性传播疾病

    等,都容易造成病原体侵入生殖道黏膜发生盆腔炎症,而在初潮前的小

    姑娘、处女和绝经后性生活渐渐没有的人群中是很少发生这些问题

    的。”

    “《圣经》里色欲就是七宗罪之一,因为纵欲导致的一系列疾病是

    上帝对人类毫无节制、疯狂追逐性爱快感的惩罚。”

    这回弄得高深了,从科学一下扯到宗教上去了。“车老师,您说的

    有道理。19世纪法国三位大文豪,都德、莫泊桑和福楼拜据说都死于梅

    毒,真是做鬼也风流。”

    “都德?咱们上学时候念过的《最后一课》不是他写的吗?天啊,竟然死得如此不体面。”车娜虽然总结得精辟,但是知道自己钟爱的文

    学大师竟然成了最直接的反面教材还是略显惊讶。

    “现在有安全套可以预防梅毒的传播,有青霉素可以在早期治愈梅

    毒,但是又出现了无法治愈的艾滋病,作为对纵欲又不懂得保护自己的

    人的惩罚。但是我就不明白了,车老师,这个病人好好的处女盆腔为什

    么就宫外孕了呢?”

    “天底下没有无缘无故的爱恨,也没有无缘无故的宫外孕。刚才我

    们说的那都是大多数情况,还有一些少见原因。例如有的女孩子输卵管

    先天就比别人长得长,受精卵本来走4~5天的路就能回到子宫里,她的

    才相当于走了一半,结果受精卵走不动了,或者开始个头越长越大,通

    不过去,就卡在半路成了宫外孕呗;还有的人输卵管上先天性憩室,就

    是管腔下面凹下去一个小窝,受精卵向着子宫的方向正前进呢,没想到

    脚底下一个陷阱,掉进去就出不来了,卡在那里慢慢长大也成了宫外

    孕;还有,受精卵有时候不走寻常路,瞎溜达,本来从输卵管已经回到

    子宫里了,但是没有种植下来,又从子宫爬进另外一侧输卵管成了宫外

    孕,或者干脆还有不往子宫方向前进,反着走的受精卵,直接从伞端跑到肚子里头去了,可是它还能从子宫外头绕一圈进到另外一侧的输卵管

    里头去,结果也宫外孕了。这在书本上是有医学术语的,分别叫受精卵

    内游走和外游走。”

    “我的天,这也太悬乎了,这些都是女人完全无法控制的事儿啊,谁知道受精卵它要往哪边儿溜达呀?这些都怎么解释呢?”

    “没什么好解释的,如果你非要一个解释,只能用倒霉二字形容

    了。另外还有一种说法,这可是教科书上写的,不是我瞎编的,女性精

    神过度紧张本身就会导致输卵管蠕动异常或者痉挛,就会发生宫外孕。

    每年的五一、十一还有元旦春节过后,都是宫外孕的旺季,家庭欢聚男

    女相遇的日子,他们干柴烈火过后,就该咱们妇产科大夫忙活了。”

    “那有什么办法可以预防和控制吗?我们大夫除了收拾残局,就没

    有别的作为了吗?”

    “没有办法,你当受精卵是小磁珠儿呢,岂是你在肚皮外头拿个吸

    铁石就能控制它往哪边儿走的。”

    车娜把我说笑了,麻醉大夫和护士们也都跟着笑了。

    “其实也有办法,要是不打算怀孕就好好避孕,压根儿别让精子和

    卵子碰面,一旦碰上你就说了不算了。还有就是洁身自爱,别年纪轻轻

    的谁的当都上,女孩子要懂得保护自己,别还没怎么着呢就先弄自己一

    身病,或者年纪轻轻的总做人流,哪天时来运转终于找到个富贵人家可

    以生个儿子继承祖业母凭子贵的时候,偏又哭天抢地地生不出来了或者

    总弄宫外孕。我说的那些什么输卵管憩室或者输卵管先天过长的毕竟占

    少数,大多数宫外孕还是和炎症有关,脚上的泡都是自己走的。还有,年轻人尽量少找刺激,人家《新婚指南》上早就写了,性生活需要一个

    温暖舒适安全静谧的环境,那可不是说着玩儿呢,别动不动就瞎寻欢乱

    刺激,非得热闹大街寻得一隅犯罪感般地痛快一下不可,听说外国人还

    有把车停高速路上在后座乱搞结果被大卡车给掀翻了轧死的,多危险

    啊。就算不出交通事故,紧张兮兮的万一得个宫外孕也会死人的。”

    车娜这主治大夫真不一般,读万卷书不如行万里路,行万里路不如

    阅病人无数,见多识广就是这么来的。打那以后,我成了她的马仔,她

    的话我都信,什么不懂都去问她。“对了,手术还没签字呢,张羽,你出去看看病人的父母来了没

    有。让她爸妈签字,右侧输卵管完全破裂,不能再要了,除了再次宫外

    孕没别的用处,你去和家属谈话,我建议做输卵管切除。记住,别吓唬

    人家,告诉家属说另外一侧输卵管还有子宫都特别好,将来怀孕没问

    题。快去吧。”

    我推开手术室的大门,小妍的男友、女同学还有一对中年夫妇赶紧

    围了过来。

    “大夫,小妍她怎么样?我是她妈妈。”一个和我妈妈年龄相仿的中

    年女性最先说话,她眼镜后边的眼睛已经哭得又红又肿。

    “别担心,虽然进手术室的时候已经休克了,但是出血已经被我们

    迅速止住,生命没问题。”

    “谢谢大夫们,协和真是我们全家的救命恩人,太感谢了。”

    “这是我们应该做的,出血确实是难以想象的凶猛,协和妇产科最

    近很多年都没有收治过这么严重的病人了。”我现买现卖,装作很沉稳

    很有经验的样子,一方面给自己装装脸面,另外,更重要的是我要让家

    属信任我,尽快签字,做出正确决定,不是我们等不起,关键是病人在

    手术台上吸着麻药等不起。

    “小妍的生命虽然没有危险了,但是她宫外孕一侧的输卵管破损得

    太严重了,已经没有什么保留价值了,我们建议切除右侧输卵管,这样

    也能有效防止再次发生宫外孕。”

    “切了输卵管,那她以后还能怀孕当妈妈吗?”她妈妈一边擦着眼

    泪,一边关切地问。

    车娜确实有经验,生命无虞后,生育就成了家长最关心的问题。我

    按照车娜的嘱咐说道:“别担心,我们在手术的时候检查了子宫和另外

    一侧输卵管,都特别好,再怀孕没问题的。现在发生宫外孕的右侧输卵

    管破损严重,要是不切除可能会后患无穷的,再次发生宫外孕的几率会

    是别的女孩子的10倍。”

    “好的,好的,我们签字。”她妈妈听了我的交代非常果断地拿了主

    意,旁边的爸爸一直紧蹙眉头仔细听着,一句不曾插话。这位妈妈绝对地强势,什么都能做主,和我妈不相上下。

    返回手术室,我更换新的手术衣和手套,在车娜的指导之下,完成

    了人生第一台输卵管切除术。

    输卵管切除术并不复杂,只要切断输卵管系膜和连在子宫角的根

    部,再一一用手术线结扎断端就可以了。我独立进行切除后,车娜

    说:“输卵管的根部留得太多了,还要再截除一点,留得太长还可能再

    次发生宫外孕。”

    我当然是按照上级医生的指示行事,没有想太多,甚至觉得天下哪

    有那么巧的事儿,多留了一小截输卵管难道还会宫外孕。多年后,当我

    成为主治大夫,大半夜飞奔到急诊室救急和平事儿的时候,就碰到了类

    似的病例。

    病人说自己几年前因为宫外孕已经在国外切除了左侧输卵管,同时

    结扎了右侧输卵管,于是,我的一线医生彻底将宫外孕排除在外,结果

    病人内出血晕倒在诊室,差点休克。我们通过腹腔镜进行急诊探查之

    时,发现就是病人左侧残留的不到1厘米的一小截输卵管残端发生了宫

    外孕,而且已经破裂,正在飙血。

    行万里路不如仙人指路,我再次被车娜折服,临床医学是经验医

    学,谁看得多谁的见识就广,一点不假。所以,协和医院里多年来论资

    排辈,甚至不唯职称论,而是唯年资论,不是没道理的。临床是最需要

    踏踏实实的东西,破格提拔的医学天才不是没有,但多数只是传说。

    20世纪90年代初,腹腔镜微创手术逐渐进入了中国人的视野。先是

    打一个钥匙孔大小的洞进行单孔腹腔镜的探查手术,只能简单地看看肚

    子里头怎么回事。之后有了三到四个孔的治疗性腹腔镜,开始只是进行

    输卵管通液、病灶烧灼之类的简单操作,后来达到在腹腔镜下治疗全部

    良性疾病,例如卵巢囊肿剔除术、卵巢输卵管切除术、子宫肌瘤剔除

    术、全子宫切除术、输卵管吻合术、盆腔脏器脱垂的修复性手术。再之

    后,医生们尝试通过腹腔镜进行恶性肿瘤的根治性手术,甚至有人提出

    腹腔镜在妇产科手术中是无所不能的。进入21世纪,老美甚至鼓捣出了

    机器人腹腔镜,并且已经用于临床,在商业利益的驱动下开始向全世

    界,包括医疗发展极度不平衡、医疗人均投入居世界末位,甚至还有很

    多人因为没钱看病在家等死的发展中国家贩卖。当我们终于把单孔探查

    性腹腔镜发展到多孔的治疗性腹腔镜,老美又在研制单孔的治疗性腹腔镜,期望在解决问题的同时,将创伤和切口减少到最低限度。更有甚

    者,一直有人执着尝试和研发经自然腔道内镜手术(NOTES),例如

    通过口腔食道插入胃镜,切开胃壁,手术器械进入腹腔进行胆囊切除

    术,从嘴中取出胆囊后,再缝合胃壁,人不知鬼不觉在毫无手术痕迹的

    情况下完成手术,还有经过阴道切除阑尾的,经过阴道切除肾脏的。虽

    然手术问世至今一直饱受批评和质疑,但谁能保证它不会像腹腔镜技术

    那样成为将来至关重要的治疗手段之一呢。谁知道NOTES技术是不是

    微创治疗的“第二次革命”呢?

    从参加工作至今,我是眼看着腹腔镜在协和妇产科以及整个妇产科

    学界逐渐发展起来的。腹腔镜进入协和妇产科的最开始,只有几个医生

    有资格使用腹腔镜,而且有专门的护士管理器械,大多数医生以及夜班

    急诊是根本无权拿出来使用的。同时,因为器械有限,消毒不过关,有

    肝炎、梅毒、艾滋病等传染性疾病的病人也无法享受腹腔镜的微创手

    术。后来,随着技术的进步和资金的增长,医院专门为感染病人准备了

    一套腹腔镜器械和专门进行特殊消毒的设备。目前,任何时候,在协和

    医院妇产科,任何一位主治医生以上职称的医生都有能力为病人提供微

    创手术治疗。

    清点了所有纱布、手术器械后,车娜带着我一起缝合了腹膜,对合

    了腹直肌,又缝合了对于整个伤口愈合至关重要的筋膜层。一边缝合我

    一边问杨老师刚才一直困惑但是没有机会问的问题:“这么重的内出血

    休克病人,按照常规应该采取纵切口,为什么您做了横切口?”

    “那还用问,横切口漂亮啊,所有腹部切口中横切口是最顺应人类

    自然皮纹生长方向的开刀方式,也是手术后最有利于切口愈合的。病人

    疼痛小,疤痕纤细美观,要是病人不是疤痕体质,而且毛发茂盛,横切

    口的伤口愈合后只是浅浅一道线,甚至可以隐藏在阴毛中完全看不见,病人将来还能穿比基尼呢。”

    “横切口虽然好,但是比纵切口耗费的时间长啊,操作也相对复

    杂,记得外科实习的时候,老师说为了争取抢救时间,急诊大出血病人

    都应该选择纵行探查切口。”

    “你丫理论学得还真不赖,动不动就一套一套地考老师,是个好学

    生,怪不得老郎今年收了你这个小本科生当住院大夫。有句话不太中

    听,但是我得说给你听,那就是‘住院大夫什么都懂,但是什么也不会

    干’。横切口的操作确实稍显复杂,但那也分手术是谁来做,你姐姐我做横切口剖腹产的速度在全科里也是数一数二,这边儿我把孩子和胎盘

    都捞出来了,隔壁手潮的主儿就算做纵切口,还没打开腹膜看到子宫什

    么样儿呢。”

    “如何在保证美观和争取抢救时间之间求得平衡呢?”

    “大前提你是要明白的,保证美观不能以耽误抢救病人为代价,要

    是病人死了,伤口再漂亮有屁用。我选横切口一是因为我对自己的技术

    有信心,二是病人的病史你已经审得一清二楚了,肚子里头的出血除了

    宫外孕没跑儿,我心中有数才敢横着切的。要是不能除外恶性肿瘤的破

    裂出血,或者复杂情况下还是需要做纵行探查切口的。安全永远是第一

    位,在此基础上再追求美观。”

    “我明白了,要综合考虑多方面因素对吧?”

    “对,将来你也会做主治大夫,也要自己拿主意,除了要了解病人

    和病情,更要知道自己几斤几两,不能什么都跟别人学,量力而行最重

    要,别看别人可以,换了你可能就不可以。以后就看你自己的本事了,否则几次不良事件之后,你就会被停掉手术,再也没有瞎做主、乱当家

    的权力和机会了。”

    车娜说这些话时,虽然言语中不无傲慢偏激和盛气凌人,但我想这

    都是人家多年来血雨腥风的积累和沉淀,人家就是有资格这么牛。所

    以,在心里我是除了佩服还是佩服,将这些默默记在心中,希望将来也

    成长为这么牛的人。

    协和是个有历史有传承的百年老店,那个年代急诊手术做横切口的

    话,医生还是需要相当的勇气才能做出这个不无离经叛道之虞的决定

    的,并且要对自己的手术能力有相当的信心。这个美丽又有情怀的医

    生,虽然面部表情冰冷,话语中经常显得有些不留情面,但是她有一颗

    柔软的心和对自己手术完美的苛求。我想,看到21岁女孩子光滑结实的

    小腹,她无论如何是不忍心竖着划下一刀,终生留下一个蜈蚣脚样又宽

    又丑的手术疤痕在上面的。不用送红包,不用熟人介绍,如果一切不是

    向着完美的方向,她过不了自己那一关。

    缝完筋膜,车娜摘了手套脱了手术衣下台了,临走时告诉我

    说:“皮下和皮肤你就自己慢慢秀吧,我得回产房看看去,刚才有一个

    胎位不好的,不知道这会儿生出来没有。刀口是我们手术大夫留给病人一辈子的印迹,肚子里面的手术做得再漂亮病人都看不到,只能看到这

    一层,一定要好好缝,别丢我的脸。”

    整个过程,我都小心仔细极了,一边缝还一边想,老天保佑,伤口

    一定不能坏掉,要长得漂漂亮亮的,要给我争气,也要给带我做手术的

    上级医生负责。

    缝完最后一针的时候,巡回护士已经把收集到的腹腔内出血经过过

    滤和抗凝处理后挂在输液架上了,血浓于水,那些曾经差点害掉她性命

    的血液一大滴一大滴经过输血器的小壶,汩汩暖流一般重新回到她的体

    内,成为救命的软黄金。护士给血库打电话,备好的血不需要了,病人

    进行自体血回输了。

    这样真好,不会有输血反应,不会传染疾病,把宝贵的血液留给更

    需要的病人,省钱又安全。

    小妍被推进手术室的时候已经休克,出来的时候她还活着,而且是

    排除了炸弹以后的好好活着。把她推出手术室的一刻,我内心说不出地

    激动,就像我在产科把剖腹产的产妇或者新生儿推出去的时刻一样,那

    种成就感是人世间任何东西都无法替代和比拟的,那种荣誉感和幸福感

    也是旁人无法体会的。

    我像罂粟花一般隐秘地兴奋着,那一刻,没人懂我,我也不需要别

    人懂得。

    小妍已经醒了,睁开眼睛看到妈妈的一刻,大滴的眼泪流了下来,沙哑地说:“对不起,妈,我做错事儿了。”

    她妈也是泪流满面:“傻孩子,别说这个了,妈都知道了,都是妈

    对你太严厉,以后你有什么难处一定先和爸妈说。”

    一家人在冬天的走廊里哭成一团。

    刚刚开始职业生涯的小医生什么大风大浪都可能会碰到,各种急症

    重症不会因为值班医生是个刚出道的小大夫或者菜鸟而有丝毫收敛。一

    个小医生遇到什么样人品的病人,在什么样的上司指挥下作战,和什么

    样的队友并肩,还有最后的大结局,都可能会影响她日后甚至一生思考

    问题的角度和处理问题的方式。通情达理的小妍一家人,不仅还了我的1300元钱,她的家人还在手

    术开始后痛快地补签了手术知情同意书,没有出院后一走了之赖掉我一

    个多月的工资,更没有钻法律的空子状告我们没有尽到知情同意就上了

    手术台、开了刀的法律责任,并且从此和我成为一生的朋友。

    后来的日子里,我在自己亲手绣花般精心缝合的手术疤痕上又切了

    一刀,不同的是,这是喜悦的一刀,我亲手捞出一个7斤重的胖姑娘,小妍凭借一条输卵管也顺利当上了妈妈。当然,爸爸不是那位关键时刻

    没有挺身而出勇于担当的高个子男生,而是一个其貌不扬中等身材的小

    男人。男人和爱情这两样东西都很奇怪,高大的往往不威猛,看着阳刚

    十足的往往没担当,表面的帅气或者流氓假仗义等等虚浮的东西往往让

    女孩子向往、迷恋,甚至飞蛾扑火,而最终真正生活在一起,像一条欢

    唱向前的小溪一般每天给予自己实实在在清新和快乐的男人,往往和初

    恋时候的男子完全不是相同的模样。也许,年轻的时候,我们真的就是

    不懂爱情,再或者,命运就是这么捉弄人,更或者,改变的根本就是我

    们自己。

    我的上级医生车娜,在第一时间赶到急救现场,一针腹腔穿刺就在

    最短时间内拿到了病人内出血的确凿证据,在没有家长到场和手术签字

    的情况下,没有过多地考虑自己是否会被医疗官司缠身,就亲自把病人

    推进手术室。主刀医生像一艘大船的舰长,引领整个手术小组和死神作

    战,抛开一切日常的流程和繁文缛节,化一把锋利的外科手术刀为剑,用养兵千日练得的一手凌厉刚猛,无坚不摧之剑法于劲敌恶魔出现之时

    沉着应战,最精确、最快捷地找到致命的出血部位,扼住命运的喉咙。

    甚至不由分说就出手相助500块钱的我的好哥们儿琳琳,使得小妍

    在第一时间做了全套的术前化验;还有很多没有留下姓名和我始终战斗

    在一起的同事们,第一时间换上液体并且把输液袋拧成麻花样为小妍加

    压输液的急诊室护士;第一时间给小妍开通另外一条救命通道的手术室

    巡回护士;深知每一位主刀医生的手术习惯,保证自己递出的每一把手

    术刀、血管钳都是那么及时和恰到好处的器械护士;第一时间为小妍进

    行安全快速的全身麻醉并且在手术结束后第一时间将她唤醒、重返人间

    的麻醉医生;还有帮我完成备案文件、替我暂时盯班的妇产科同事。应

    该说每一个环节都在争分夺秒,像接力,又像拔河一般把她从死神的手

    中一点一点地抢夺回来。

    多年后,我也成了母亲,也生了女儿,职责和天性让我时时刻刻以

    自己的方式保护和照顾着我的孩子,我会清楚地告诉女儿在什么年龄应该做什么事,不该做什么事,如何保护自己也保护别人。不同的是,若

    是哪天她真有了难处,就算是再没脸面,再穷途末路,我也不会再像自

    己妈妈那个年代的母亲一样说出“你做出这等丑事,咱家可丢不起这个

    人,我不管你了”的话。

    我的女儿,我的孩子,不论将来发生什么,不管碰到多大的挫折,不管陷入多深的泥潭,记得珍爱生命,永远不要害怕,任何时候,记得

    只要回到妈妈身边,一切都有办法。

    [1] 示指,医学上把食指叫作示指,食指是中国的叫法。另外,无名指医学上称环指,戴戒指用的。

    [2] 扪清:医学术语,摸清的意思。第二章 产房是女人最危险也最温暖的地方

    我的室友兼铁哥们儿石琳琳和我是同一年进入协和妇产科的战友,我们一起被扔进产科病房,共同接受了半个月没日没夜的魔鬼训练,这

    期间除了学会观察产程、学会最基本的引产方法,还要在上级医生的指

    导和带领下做剖宫产,独立进行会阴侧切和缝合,独立接生,学会清理

    新生儿呼吸道协助他们第一声响亮的哭喊。

    产房里来不得半点马虎,比起内科大夫看肠炎老胃病、皮肤科大夫

    看牛皮癣白癜风、神经内科大夫看帕金森病和老年痴呆,产科绝对是立

    马就能检验出一个大夫行或者不行的地方。滥竽充数混上好几年,等到

    换了明君才露馅儿的南郭先生的故事在产房是绝对不存在的。1.千万小心胎盘早剥和脐带脱垂

    就拿最简单的人工破水来说,其实说白了就是医生用钳子或者长针

    把气球一样的羊膜囊弄个口子,让羊水流出来。人工破水不仅能刺激和

    加强子宫收缩,有经验的医生还能通过羊水的颜色、黏稠度以及内容物

    大致判断出子宫里头胎儿的一般状况。

    标准的人工破水应该是两个医生配合进行。首先让孕妇排尿,外阴

    消毒后将产床调整到头低臀高位置,目的是抬高孕妇的屁股。一个医生

    先听胎心,确认胎心正常后由另外一个医生进行破水,需要趁着宫缩间

    歇期,也就是肚子不疼的时候夹破羊膜囊。之后,破水的医生保证一只

    手继续留在阴道里协助羊水缓缓流出,刚才负责听胎心的医生再听胎

    心,确认正常后,才算人工破水顺利结束。破水后要叮嘱孕妇,为避免

    脐带脱垂,一直到胎儿娩出都不能再下床活动。

    做不好的,一钳子下去不光夹破羊膜囊,连孩子头皮都给夹破了,还顺带拽下几缕胎发。虽然小孩子的新陈代谢飞速,没几天新头皮和新

    头发就长出来了,但要是碰上个不依不饶的家长,他的孩子被夹掉胎

    毛,就会让你的脑袋鼓起大血包。

    遇到分不清解剖结构和内外层次的大夫,一钳子下去,没见流出羊

    水,却鲜血如注,原来根本没夹对地方,把柔软无辜、血运丰富的宫颈

    给夹破了。

    这都不可怕,或者说还有机会弥补,不会造成特别严重和恶劣的后

    果。最可怕的一是胎盘早剥,二是脐带脱垂。这也预示着产科工作瞬息

    万变的特点,未来永远具有强烈的不可预知性。顺产难产之间往往只差

    一步,险情总是突如其来,毫无征兆,你永远无法知道下一步会发生什

    么事。

    破水后胎盘早剥最主要的原因是羊水流出后,羊膜腔内的压力骤然

    减小,引发子宫收缩,使得胎盘在胎儿娩出之前就从子宫肌壁上剥脱下

    来,胎儿的氧气养料都来自胎盘,胎盘相当于汽车的油箱,一旦剥落,胎儿危在旦夕。

    人工破水后发生脐带脱垂的情况非常罕见,最常出现在臀位或者胎头很高的时候,如果碰到动作大的冒失鬼大夫,事先根本没有把孕妇的

    屁股抬高,又没有选择高位破膜,还偏偏在有宫缩的时候下钳子,这

    时,阴道里流出来的可能就不光是羊水了,脐带也可能跟着脱出来了。

    脐带脱垂是最急的产科急症之一,眨眼间顺产变难产,脐带持续受压如

    果超过5分钟,胎儿必死无疑,再一眨眼,难产变灾难。

    再说会阴保护,如果不掌握动作要领,会阴保护得不好,孩子生出

    来之后,一个七裂八半的会阴将会毫不客气地呈现在面前。最严重的会

    阴撕裂伤可能会一直撕到直肠黏膜,此时,病人的直肠和阴道连通了、贯穿了,如果后续的修补手术再不给力,就会有一个大便时不时从阴道

    里完全不受控制地排出体外的可怜忧郁女子终日萦绕在你身边,或者在

    你的脑海里,让你一辈子不得安生。

    胎头娩出时,要学会有效地挤压鼻腔和口咽部的羊水,以免发生吸

    入,然后协助胎头外旋转和复位,之后在耻骨联合下方娩出前肩,在会

    阴后联合上方娩出后肩,最后胎体下肢顺势而出。此时,要再次清理新

    生儿呼吸道,帮助他们响亮地发出生命的第一个声音。他们要是哭了,大夫就笑了,他们要是不哭,该轮到大夫哭了。

    电影看多了,别以为孩子生下来以后,一把在火苗上烤热了的大剪

    子咔嚓一下剪断脐带就完事了,重头戏在后头,结扎脐带可是一项技术

    活。

    国外都用专门的脐带夹子,简单易学,任欧美男大夫多么粗犷笨拙

    的大手都能“咔哒”一声搞定。唯一的缺点是价格昂贵,一个脐带夹子进

    口的好几百块钱,国产的也要七八十块,而国内三甲医院的接生费还不

    到100块钱。

    协和产科多年来秉承老祖宗流传下来的消毒气门芯套扎法结扎脐

    带,最大的优点是便宜,一根一米长的气门芯切成两三个毫米宽一段,去掉损耗也够几百个孩子用的,便宜得简直没法再便宜了。最大的缺点

    是比较考验大夫,考验大夫是否心灵手巧。

    结扎脐带时还有一些细节必须做到,否则事后的麻烦都会源源不断

    地找上门来。首先,结扎之前需要注意眼下这个胎儿脐带中是否有两根

    脐动脉和一根脐静脉走行,最常见的问题是少一根脐动脉,也称为“单

    脐动脉畸形”。缺一根脐动脉倒是不影响孩子的健康和生长发育,但是

    有单脐动脉的孩子特别容易合并其他可能会影响甚至严重影响孩子健康以及生长发育的心血管畸形,必须及时进行筛查,及早发现、及早治

    疗,否则就漏诊了,等孩子长到六七岁再发现的话,很可能就失去了理

    想的治疗时机。

    着手处理脐带之前,必须保证双手的无菌性。经过一番撕心裂肺的

    鏖战,产妇的大便、小便经常会跟着孩子一起排出体外,此时的接生台

    可能已经凌乱不堪,一定要重新铺无菌巾,最好再次更换无菌手套,否

    则细菌万一污染脐带,入血后会发生严重的脐炎和新生儿败血症,后者

    会要了孩子的命。

    结扎脐带后要用高锰酸钾溶液涂抹脐带断端,主要是进行烧灼、止

    血、消毒和收敛。这时要注意,千万不要在棉棍上蘸太多药水,否则滴

    下来落在新生儿稚嫩的皮肤上可是吃不消。要是作为新手的你在这边手

    忙脚乱,新生儿在那边手蹬脚刨,完全不听你摆弄,搞不好一来二去把

    高锰酸钾溶液滴到孩子清澈精灵的眼珠里可就成人间悲剧了。

    结扎和处理断端后就是包扎脐带。一定要保护好包裹脐带的纱布,千万不要染到接生台上的血迹,否则将不利于新生儿的产后观察。你接

    生的孩子轮到下一班的医生巡视时,若发现脐带包是鲜血模糊的,人家

    就无法区分是脐带部位结扎不牢导致的新鲜出血,还是染血在先。要是

    拆开查看,可能白白耗费人力物力,还徒增人家家长的恐惧心理;不拆

    开查看的话,万一是新鲜出血,漏诊的麻烦更大,新生儿全身的血液平

    均才300毫升,最怕失血。

    我的主治大夫庞龙说:“你刚参加工作,一定要加倍小心,这个孩

    子即使没有你这个产科大夫也能生出来,到了咱们医院是要保证他们生

    得更好、更安全,千万别因为你的疏忽,给孩子造成伤害,懂吗?”

    这话我一辈子都会记得。

    弄好孩子之后,你以为大功告成了吗?不,接生可不是光接孩子,还要接胎盘和胎膜呢。如果三十分钟内,它们乖乖地自动娩出,那么检

    查胎盘胎膜的完整性就成了重要一关。合格的产科医生要学会火眼金睛

    辨认眼前这个胎盘是不是完整的,是不是完完全全都排出来了,因为哪

    怕是一小块胎盘残留在子宫里,都可能会导致子宫收缩不良继而引发严

    重的产后出血。有时候,呈现在医生面前的是一个大如满月、看似完完

    整整的胎盘,但是一定要注意观察它的边缘有没有断裂的血管。因为个

    别产妇会有“副叶胎盘”,也就是说在这个大胎盘以外,还有一个巴掌大的小胎盘,如水墨画中同根生出的大小两片荷叶,如果“小荷叶”遗留在

    子宫里,又将是一个定时炸弹,随时可能引爆导致产后大出血。

    要是碰上胎盘死活待在子宫里不出来,千万不能心急,更不能暴力

    拉扯露在外面的脐带。最常见的情况是把脐带拉断了,结果,唯一露在

    体外的牵拉没有了,和胎盘之间彻底失去了联络。最可怕的情况是把子

    宫拉成内翻,此时产妇满头大汗、腹部剧痛,一旦发生盆腹腔大血管断

    裂,是会死人的。

    碰上滞留在宫腔无法自然娩出的胎盘,大夫只能“手取胎盘”。此

    时,产科医生一只手伸进阴道,再通过宫颈伸进子宫,将手掌弯成半圆

    形,把胎盘从子宫肌壁上一点一点“片”下来,再整个掏出来。要是这胎

    盘用手片也片不动,用手掏也掏不出来,完成孕育使命也不肯从革命宝

    座上下来,一副要打持久战的架势,那就是“胎盘植入”了,愁死个亲

    人,实在没办法,甚至要去手术室连着子宫一起端了。

    胎儿和胎盘娩出后,子宫内膜组织也会随之脱落,而切开后敞露的

    会阴就像一片裸露的肥沃土地,如果路过的子宫内膜恰好遗留在这片土

    壤中,而这些内膜细胞又有超常的生命力,就会停留并扎根生长在这

    里,经年累月最终长成一个硬硬的“肉疙瘩”,这就是会阴子宫内膜异位

    症。

    会阴切口缝合之前有一个关键步骤,就是使用生理盐水彻底冲洗会

    阴切口,一是为了局部清洁,有利于伤口愈合,二是为了避免会阴子宫

    内膜异位症。如果大夫偷懒,不按流程办事,或者敷衍了事,随便那么

    一糊弄,冲洗不彻底,都可能增加会阴子宫内膜异位症的机会。正常女

    性来月经的时候,子宫里的内膜组织脱落、出血,之后随月经血经过宫

    颈、阴道排出体外,所谓通则不痛。而在会阴这个弹丸之地藏身的异位

    子宫内膜细胞同样会在经期出现肿胀、脱落和出血,却上天无路入地无

    门,所谓不通则痛,于是,走投无路它们只能在局部挣扎、咆哮,这就

    导致了病人的奇特病症:别人来月经肚子疼,她来月经屁股痛。剖宫产

    后,同样会引起腹壁子宫内膜异位症,结果是别人来月经肚子疼,她来

    月经肚皮痛。

    还有就是缝完的侧切伤口,到了72小时就要拆线,要是缝合技术不

    过关,埋头在产妇两条不会太瘦的腿之间、在探照灯下艰难辨认可能已

    经嵌入肉中的一针针黑色丝线再逐一拆掉后,立马会有一个像涂了劣质

    口红的嘴巴样的伤口呈现在大夫面前,糟了,伤口裂开了,此时两眼一黑大叫一声倒地晕厥都无回天之力。2.“五分钱硬币”原则

    接生处处都是学问,而且不论大事小情,什么都有讲究,连什么时

    候洗手、什么时候穿手术衣、什么时候打开产包准备上台接生都有窍

    门。

    上台早了,孕妇那边完全还没到火候,一点胎头还看不到呢,接的

    什么生?你举着两只无菌小手又不能放下,又没有活干,还早早地打开

    无菌产包,延长那些刀子剪子镊子缝线在并不完全无菌的空气中的暴露

    时间,徒增产褥期感染的机会,罪过,罪过。

    慢性子更吃不消,孕妇那边眼瞅着胎头都快出来了,你大夫这边还

    没弄好接生的台子和各种物件,措手不及,狼狈,狼狈。

    在没有深厚的功力判断合理的上台时机时,我选择笨鸟先飞,相信

    有些事宁早勿晚。于是,就会经常出现我全副武装举着两只消毒小手,傻傻地站在孕妇两腿之间,目光呆滞,伴随每一次宫缩,内心都在热切

    盼望胎头的出现。

    庞龙对于站在两腿之间傻啦吧唧两眼直勾勾还真的是一本正经盯着

    产妇屁股的我,总是嘴角一撇轻轻的嘲笑,并不说话。

    我说:“领导,我是不是又上台早了?”他只是呵呵一笑,让我慢慢

    体会。

    一直到15天后,我要独立值班了,他才告诉我他的“五分钱硬币”原

    则。

    他说:“你看孩子快生出来的时候,先是孕妇使劲的时候能看到胎

    头,不使劲的时候胎头又缩回去了,是吧?”

    “是啊,一般这个时候我就上台了,我就怕孕妇一使劲儿孩子就窜

    出来了。”

    “傻丫头,你当生孩子是火箭发射呢。这是一个循序渐进的过程,这时候上台明显太早,事实也证明,你经常在台上傻站着是不是?”“是,像个木头桩子一样傻杵在那里的时光我是受够了。”

    “罗马城还不是一夜建起来的呢,生孩子也是慢功夫,尤其是咱们

    协和,90%以上都是初产妇,第一次生孩子艰难着呢。随着孕妇不停地

    跟着宫缩用劲儿,我们能看到的胎头部分是不是越来越多了?”

    “对啊。”

    “再后来,等到没有宫缩的时候,你也能在阴道口看到胎头了,是

    吧?”

    “嗯。”

    “这个时候再上台完全来得及。”

    “啊?原来要等没宫缩也能看到胎头的时候再上台,那看到多少胎

    头为准呢?”

    “这就是我要告诉你的五分钱硬币原则,没有宫缩的时候,当你从

    阴道口能看到五分钱硬币大小直径的胎头时正合适,一分钱太早,碗口

    大的时候就晚了。”

    “龙哥,你怎么不早告诉我?”

    “早告诉你也没用,临床这点事儿就是要你熬着、泡着,很多东西

    就算开始都一股脑告诉你,你也不见得往心里去,很多知识要是没有切

    身体会在里面,没有经过你自己的思考和琢磨,那知识还是知识,还是

    书本上的铅字,还在别人的头脑里,不属于你。马上值夜班了,这就要

    求你独当一面,你要是过早上台了,就相当于暂时把自己套牢,要是再

    来别的急诊病人怎么办?产房里再有别的事儿怎么办?一旦上了台你就

    分身乏术,要想保证病人不出事儿,就得叫二线干你一线的那份活儿,时间长了或者老这样的话,你就招人烦了。”

    “第一次值班,真有点害怕。”

    “害怕是好事儿,说明有责任心,知道自己几斤几两,就怕小大夫

    傻大胆儿,什么都不在话下,什么都敢上手。谁也不是天生就会接生,慢慢学呗,摸着石头过河,在游泳中学会游泳,在开车中学会开车,都

    是这么过来的。记住,按照医疗常规办事,就能保证病人的安全,病人安全,你就安全。”

    “心里没底儿。”

    “你这才哪儿到哪儿啊!你现在只是学接生,都是生理条件下顺其

    自然的事儿,将来到了病理产科那边儿,全国各地的危重孕妇都往咱这

    儿转,想要心里有底儿,哼,尚需时日。我比你早工作十年,高年资主

    治大夫,好多事儿也不敢说心里有底儿啊。”

    我说:“师傅,你别走了,陪我值班吧,你在我就不害怕了。”

    “小羽,别怕,兵来将挡水来土掩,当大夫总要一个人独立值班

    的。来了假临产的,你就劝她们回家,什么时候肚子真疼了再来,来了

    真临产的你就接生。只要是能顺利怀孕的,首先说明人家生孩子那套零

    部件基本齐全,大多数人都能顺利把孩子生下来,新生命蓬勃欲出,挡

    都挡不住,你这个小产科大夫,别把自己看得多了不起,你就是在一边

    帮助、抚慰,并且在非常必要之时进行医疗干预。过去没有新中国的产

    科大夫,咱中华民族多少伟大母亲都是在自家炕头上生孩子,不也是照

    样人丁兴旺才子佳人辈出嘛。”

    “还是紧张,害怕,要是来个急产怎么办,刚刚检查完宫颈口才开8

    指,转头她就把孩子生床上了怎么办?万一来个脐带脱垂怎么办?万一

    新生儿窒息孩子就是不哭怎么办?”

    “咱们那么多产科急救原则我都白教你了?不论肩难产、产后出血

    还是子痫抽风,第一条救治原则永远都是A,A就是ask for help(求

    助),能处理的就独立干,碰上大事儿、急事儿赶紧向二线、三线汇

    报,他们处理不了自然会向他们的上级汇报,北京城里还有四线呢,他

    们也弄不了的还有大小主任和书记院长呢。记住,整个医院上下顶数你

    们一线最小,别死要面子活受罪自己死扛,碰上不明白的事儿你就向上

    汇报,大声喊人,千万别自作聪明,砸在自己手里的话谁都救不了你。

    做一线的最重要的是不偷懒,有呼叫第一时间到现场,你死盯在孕妇身

    边,出不了什么大事儿的。说一千道一万,终究是师傅领进门修行在个

    人,老跟着师傅什么时候能长大?我得回家做饭了,明天早晨还得送孩

    子上幼儿园呢,祝你好运,我走了。”

    “哦……”我一边应承着,一边怀着一颗忐忑的心,揣着两个礼拜以

    来在产科学到的全部皮毛,哆哆嗦嗦地接班去了。3.别被假临产吓破了胆

    半个月前,我还是个凡事跟在老师屁股后头的实习医生,半个月

    后,我成为一名独立值班的产科医生,成为整个晚上产科急诊、产科待

    产室、产房以及产前、产后病房的第一道门户,角色转变之快让人猝不

    及防也容不得商量。

    孩子能顺利生下来的当然皆大欢喜,生不下来的那部分孕妇才是我

    们的工作重点。我们首先要判断她的产程出了什么问题,为什么宫颈口

    扩张停滞了或者迟缓了?为什么胎头下降放慢了或者阻滞了?为什么生

    得这么拖沓?问题出在哪里?

    要是子宫没力气(宫缩乏力),我们可以人工破水,羊水流出后一

    部分孕妇的宫缩自然就起来了,或者直接给催产素加强宫缩的强度和频

    率,换言说就是让她们肚子疼得更剧烈,并且让阵痛来得更加频繁。

    碰上孕妇没力气的我们除了在她们耳旁大声呐喊鼓励加油,就是让

    她们大嚼巧克力快速摄取能量。有的孕妇生得一副不省人事的样子,我

    们就学老师们的样子拍她们的嘴巴子,让她们振作、振作再振作,现在

    可不是歇着的时候,等孩子生出来让你睡个够。

    产道不够宽敞的我们就做侧切,帮孩子快点生出来,千万不能把祖

    国的花朵憋坏了。再不行的我们还有产钳和吸引器,十八般武艺都用了

    还不行的话,我们还有最后一招就是剖宫产。

    总之,要让大小两条生命都平安,要让孩子好好哭,要让家长好好

    笑,我们就平安了。我们能做的就是充分调动全身上下每一个细胞,打

    起十二万分精神,保持十二万分警惕,并且倾注全部的身心包括爱心、真心和细心,当然还有自尊心和虚荣心,干不好活的话会被领导臭骂,被同事耻笑,这也是我认真工作的主要动力之一。

    回想那些初出茅庐的日子,真替自己和经治过的每一个大肚婆后

    怕,只是当时也没有别的选择,大家都是这样的过来的,甚至连担心害

    怕的工夫都没有,往烈火中一扔,没本事或者运气不佳就烧死了,活着

    的就继续干,最后百炼成钢。第一天一个人独立值产科的夜班,我战战兢兢地上岗了。协和有一

    套系统保证病人的医疗安全,一线搞不定的时候,我们上头还有二线、三线和四线。但是,他们的呼机我们小的是不敢随意呼叫的。

    原因之一是他们很忙,他们不是在产房里接生,就是在手术台上做

    剖宫产,或者做宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等最常见的妇科急诊手术,给

    不全流产的病人刮宫,或者,给当天白天做了大手术现在血压下降心率

    增快的病人全面查找病因,或者,随时准备抢救肿瘤病房癌症终末期的

    病人。

    原因之二是如果大事小情都呼叫人家,会被严重小看。协和的传统

    是只要下级医生发出求助信号,就说明目前有他力不能及的医疗事件,上级医生一定要回应,而且,一旦回应了,责任立马转嫁给上级医生扛

    着。要是被呼叫后不回应,属于失职,责任更大。只要拨通那个院内呼

    叫的总机号码,报出呼叫号码,就一定会有上级大夫赶来帮你处理你自

    认为处理不了的事情,帮你做你自认为做不了的决定。但是时间长了,你自己就学不会任何担当,技术上不进步不说,还会给上级大夫留下一

    个很差的印象。看值班表的时候,人家眉头扭成一朵大雏菊,嘴巴一

    撇,在心里嘟囔,怎么今天急诊的一线又是这个烂泥!要是时间长了,所有上级大夫都觉得你是烂泥,就会打破这种只在心里说话的界限,交

    班的时候,如果你不在场,上级大夫甚至会公开议论,哎,今天的急诊

    又是那个谁谁谁,算是甭想消停了,我都想亲自替他守着那摊子事儿

    了,免得一趟一趟地往楼下跑。得,还什么一世英名,算是全毁了,只

    能一辈子当咸鱼,这身断是翻不过来了。

    协和所处地段寸土寸金,产科床位极其有限,每天晚上值班医生的

    一个重要任务就是区分真假临产。需要把真临产的孕妇留下,收到病房

    的待产室等待分娩,把假临产的、产前检查一切正常的孕妇劝回家去,让她们摒除一切私心杂念,回家闭眼睛好好睡觉,什么时候肚子真疼起

    来再来医院不晚。

    这种说服在最开始的时候,尤其是从一个小大夫的嘴里说出来,还

    能得到顺应和认同是非常不容易的。1997年时的我又瘦又小,身高不到

    160厘米,体重不到100斤,医院里最小号码的白大褂穿在身上还像套了

    个水桶。近看是一个毫无曲线和腰身的稚嫩天使,远看就像一根顶着白

    色罩衣漂泊摇摆的竹竿,再加上我梳着接近板寸的短头发,走路又轻又

    快,说话又脆又亮,活脱脱一个高中逃学出来坐在急诊室装模作样的淘

    气大女孩。那些马上要为人母的成熟女性摸着小山一样的大肚子,拿怀疑的目

    光反复扫描和评估我的斤两,继而说出她们最常有的担忧:“大夫,您

    就收我们住院吧,我怕真疼起来就来不及了,我家离得远。”我用从龙

    哥那里学来的套话一一对答,开始还磕磕巴巴,渐渐就对答如流了。开

    始一说话脸就红,渐渐地,只要没人扇我大嘴巴子,我的脸绝对不红。

    在和三教九流的陌生人日复一日地过招后,在受过领导无数次声色俱厉

    的训斥后,我终于失去了“一说话就脸红”的美好品质,这比失去处女膜

    的完整还让人懊恼,因为后者还能无数次地修补,只要不怕花钱不怕折

    腾自己身体就行。而前者,确实是一去不复返了。

    “没事儿的,不要担心,您这是第一胎,初产妇从真正的肚子疼到

    开始使劲儿往下生,平均时间是11~12个小时,经产妇也需要6~8小

    时,您从北京任何一个郊区赶过来都来得及。”

    “大夫,您还是让我住院吧,在医院里我就放心了。”

    “不行,医院里的床位有限,您这是假临产,待产室要留给真正要

    生的孕妇。而且晚上总有生孩子的,大呼小叫的会影响您休息,您要是

    休息不好就会影响产力,等真正要生的时候就没劲儿了。我刚才已经给

    您做了胎心监护,孩子在肚子里好好的,放心回家吧。”经过这些解

    释,即使不心甘情愿,大多数孕妇还是会在家人陪同下,乖乖回家。

    这点问题,要是在别的医院,根本就不是问题。好多医院根本不缺

    床位,缺的是病人。很多医院,大肚子一切正常,离预产期还一个礼拜

    呢,大夫就给开了住院条,说住院吧,住院保险,有什么事的话大夫和

    护士看着呢。

    有钱人还能通过内部关系包一个屋子,病房变成了宾馆的标准间。

    孕妇没什么事,整天挺着大肚子在病房里遛弯,中午、晚上,连假都不

    请,就跑出去吃饭,要是让个车碰了刮了的,医院早晚有一天吃不了兜

    着走。家属,或者是个老太太,或者是个老爷们儿,也跟着在病房里吃

    喝拉撒的。早晨大夫查房,推开门,一股子被窝味儿直冲面门而来。大

    肚子勉强从床上坐起来,打着哈欠、揉着惺忪的睡眼说,大夫早啊,我

    还没动静,挺好的。再一看旁边床上的大老爷们儿,正四仰八叉地打着

    幸福的呼噜沉于梦想,倒是让大夫们感觉自己像闯入别人幸福家庭的莽

    汉。

    既然早早住院了,也不能闲着,得有检查和治疗啊。大肚子多是年轻人群,一般没什么大毛病。血压、胎动都正常,那就天天做胎心监

    护,更有甚者一天做两回监护,早起和睡前各一次。

    胎心监护就是把电子探头绑在孕妇肚皮上,通过监测仪把胎心的跳

    动描录成一条连续的动态曲线,同时记录胎动。要是临产后肚子疼了,还能描记宫缩的压力变化曲线。

    给没临产的孕妇天天做胎心监护纯属过度检查。一次监护的结果正

    常,产科术语叫“有反应型”,对于胎动正常、没有内外科合并症的孕妇

    来说,基本可以保证宝宝在一个礼拜之内没有宫内窘迫之嫌,没有胎死

    宫内之虞。这不是我说的,这是《威廉姆斯产科学》说的,全世界产科

    大夫都读的权威著作,这些知识都是我翻译这本巨著时顺带学到的。

    过早住院的孕妇就有可能接受过度检查,过度检查就有可能带来过

    度治疗,这种过度甚至可能是灾难性的。重灾区中,首当其冲就是胎心

    监护。

    胎心监护就是把一个探头放在孕妇肚皮上,这边一按开关打开机

    器,那边就有心电图一样的曲线描记出来了。作为一项没有创伤、隔着

    肚皮就能得知胎儿安危的检查手段,自发明至今,应该说对于及早发现

    胎心异常、指导医生及时做出医疗干预、降低围产儿

    [1]

    死亡率做出了不

    可磨灭的贡献。但是,我们需要记住一点,科学技术永远是双刃剑,舞

    弄自如的高手能够杀敌如麻,自己毫发无损,如果功力不够,或者练的

    方向不对,很可能走火入魔,损人不利己。

    耍好胎心监护这把利剑,一要注意发力时机,二要学会科学解读。

    胎心的节律和频率调节是在30周以后才逐渐成熟的,此时,大脑皮

    质才开始对胎动和睡眠产生调节作用,所以,一般等到怀孕32周以后进

    行胎心监护才有意义。如果没有特殊情况,千万不要过早进行监护。那

    时候的宝宝尚处于幼稚阶段,他的大脑和胎心还没有能力跳出教科书上

    的合格曲线,如果就此给胎儿扣上一个可能有问题的帽子,再大笔一挥

    白纸黑字在病历右下角诊断一个胎心监护“无反应型”,进而解释为“胎

    儿宫内窘迫”或者“宫内缺氧”,简直就是灾难。这个时候的孩子才7个多

    月,上不上、下不下,几个字顿时让人家一家人跌入深渊。

    耳闻,曾有医院想购入此“先进设备”,院方说没这笔经费和开支,但是政策上允许妇产科大夫以及后勤人员,甚至包括亲戚朋友都来集资购买。如此一来,就连卖鸡蛋的小贩都会计算,需要做多少次监护才能

    回收机器本钱,算上维修保养以及耦合剂、记录纸等耗材的费用,需要

    每个月做多少次监护,才能在机器报废之前尽最大可能赚钱。

    这种行为,一下子让全体妇产科医生都不得不面对这样一个成本回

    收以及经济利润最大化的现实问题。结果,门诊逮到30周以上的大肚子

    妈妈,都给开个单子做监护,孕妇躺在床上,肚皮上绑着电子探头,听

    着自己孩子哒哒哒奔马律

    [2]

    一样的心跳声,正沉浸在对未来生活美好幸

    福的极度憧憬之中时,还没等翻身下床就被告知,自己孩子做出来的曲

    线是“无反应型”,不合格,这可咋办?孩子宫内窘迫了,心跳出问题

    了?是不是需要赶紧把他从子宫里抢救出来呢?

    这个周数的宝宝不管是生还是剖,绝对是个早产儿,体重还不到4

    斤,全身上下没有一个地方成熟了、长好了。别的还不要紧,骨头皮肉

    都可以生出来以后慢慢长,胎肺不成熟最要命了。宝宝在妈妈肚子里是

    不呼吸的,胎肺是实心的,还没有气体交换的功能,胎儿需要的氧气养

    料都是通过胎盘顺着脐静脉到达胎儿的。出生后,气温、体温及血氧浓

    度的改变刺激新生儿的呼吸中枢产生兴奋,开始人生的第一次呼吸。外

    界空气顺利进入新生儿的双肺,并且进行氧气交换的前提,是那些原本

    呈闭合状态的肺泡能够像无数小气球一样迅速膨胀,这种膨胀和极佳的

    顺应性必需一种重要的脂蛋白的参与,这就是肺表面活性物质。早产儿

    缺乏的恰好就是这么一点物质,肺泡不能充分打开,出生后不能很好地

    呼吸。

    这些早产儿可能需要注射8000多块钱一针的从猪体内提取的肺表面

    活性物质,甚至一针还不够用,结果两针就把普通老百姓一年的积蓄打

    出去了。新生儿本应待在妈妈温暖的子宫,但是现在他们不得不住进暖

    箱。他们的小嘴没有强大的吸吮能力,不会吃奶,或者吧嗒两口就吃不

    动了,可见,吃奶的劲儿可不是谁都有的,喂养困难甚至需要医生插鼻

    饲管,把奶水直接打到胃里。孩子他妈应该是最着急上火的人,情绪紧

    张再没有奶水的话,这小可怜很可能吃不到软黄金一般的初乳和母乳,遗憾终生。就算花上几万块钱在新生儿重症监护病房把早产儿养到5斤

    以上,可以出院了,妈妈还担心他将来的智力体能发展问题,未来那长

    长的路,真是一辈子操不完的心。

    要是不中止妊娠,医生得向孕妇解释清楚缘由吧,要是说实话,说

    现在的曲线不太好,可能是孩子还不太成熟,不到检查的时候,那您还

    给人家乱检查什么呀,这不是自己打自己的嘴巴吗?或者说,可能孩子还小,应该没有太大问题,过两个礼拜再来复查

    一次,说不定就合格了。孕妇回家后,指不定终日以泪洗面,恨不得天

    天跑来医院听胎心,做监护,连吃饭睡觉的心思都没有了。醒着的时候

    啥都甭想,就数胎动,孩子一动就兴高采烈,孩子一不动就愁眉不展,多沉重的心理负担啊。

    听说还有医院员工集资买CT、买核磁共振机器的,这种行为可能

    会在医疗经费不足的情况下,提高当地的医疗水平,让一部分病人受

    益。但是,一旦涉及金钱、利润和红利分成,总会有个别人主动降低自

    己本来已经很低的道德底线。

    胎心监护的另一个重要问题就是专业的解读。即使32周以后相对成

    熟的孩子,也不是个个心脏都能跳出理想的曲线。龙哥最常训导我们的

    就是:胎心监护好,孩子是好的,胎心监护不好,大多数孩子也是好

    的。

    真正的宫内窘迫,是指急性或者慢性缺氧危及胎儿健康和生命的情

    况。在非高危妊娠,也就是啥毛病没有的孕妇肚子里,已经七八个月的

    胎儿是很少发生宫内窘迫的,是低概率事件。

    医生需要利用自己的专业知识,结合孕妇自身状况,综合分析监护

    结果“无反应型”的可能原因,找出那部分确实发生窘迫的极少数,首先

    想方设法帮助他们改善处境,尽量让他们熬到足月后再出生。如果不可

    行,就只剩一条路,帮助他们尽早脱离险境,或生或剖,人为地制造一

    个医源性的不得已的早产,虽然这结果并不理想,但是此乃天灾,非刚

    才所述的人祸,谁摊上谁都得认命。更多的时候,医生是为那些本无险

    境而言的孕妇打消顾虑,让她们产检后微笑着回家。

    胎心监护“无反应型”最常见原因就是宝宝在歇着,或者正在打盹

    儿,或者呼呼睡大觉。这时可以使用刺激或唤醒胎儿的方法,例如用手

    轻轻推动胎头,或者让孕妇出去溜达一圈,要是饿了,吃点东西再重复

    检查。我们当住院大夫时最常用的方式是声振刺激试验。很简单,就像

    卖艺的敲堂锣一样制造声响,我们因陋就简,最常使自己听诊器的铁头

    敲自己在食堂吃中饭的不锈钢饭盆。

    在产房轮转时,我和琳琳自觉分工,胎心监护都归我做,琳琳宁愿

    收新入院的孕妇写大病历,也不愿意做胎心监护。她说:“我最恨这种‘敲堂锣’行为,一点都没有当医生的尊严,看上去傻啦吧唧的,在孕

    妇跟前感觉特没面子。”

    她的理想比我远大,虽然我不知道她在追求什么,但是我知道我的

    追求是什么。我的愿望就是不挨领导骂,敲完了堂锣,曲线满意了,孕

    妇高兴了,她好我也好。什么面子不面子的,一个月才赚800块钱的

    人,就是一个光脚的,有什么面子。

    假临产,也叫先兆临产,是生孩子之前子宫的准备活动。人世间万

    事万物都非一蹴而就,传说中一次胜过一次的阵痛、能把孩子从妈妈肚

    子里挤出来的宫缩绝不是听谁一声令下就排山倒海涌来的,子宫需要进

    行准备活动,甚至预演。

    生孩子到底是怎么回事,分娩这件事到底是如何发动的?到底是谁

    下的准生令,子宫下段如何就从一个狭小的管状结构一点一点变成一个

    长桶形的康庄大道让胎儿通过?宫颈口怎么就从针尖样的一个小眼儿一

    点点扩张到10公分允许胎儿娩出的?各路学者提出的学说纷纭,有子宫

    下段宫颈成熟学说、神经介质学说、免疫学说、内分泌控制学说乃至机

    械性理论都搞出来了,近年来风头正劲的是妊娠稳定失衡学说和缩宫素

    诱导学说,产科学界开大会大吵,开小会小吵,吵来吵去,谁也不服

    谁,总之,目前还没完全弄明白生孩子是咋回事。

    大家看了一定很失望,现代医学,怎么连生孩子都没整明白呢?是

    的,综观内外妇儿四大科,还有耳鼻喉科、眼科、传染病科、精神科、神经内科、口腔科、皮肤性病科一共七小科,林林总总成千上万种疾

    病,真的没有多少疾病的发病机制是清楚的。医学,有太多的未知。我

    们摸黑前行,无数人呐喊、助威和加油,但是,他们的手里同样没有火

    把。

    随着宝宝一天天成熟,预产期临近,孕妇常会感觉到不规律的宫

    缩,其实这种子宫的收缩从怀孕的12~14周就开始了。随着妊娠周数的

    增加,收缩的频率和幅度也相应增加,特点是有一搭没一搭,强度很

    弱,经常是不被发觉的,孕妇也不觉得痛,宫颈也不会有扩张等变化,国外教科书中称之为希氏宫缩(Braxton Hicks contraction)。晚孕期

    间,孕妇开始能够感觉到肚子一阵阵发紧,有时候也会有下腹部的轻微

    胀痛感,但是强度不会越来越强,常于夜间出现,多不影响孕妇入睡,清晨自然消失。第一夜,我就成功地把一个先兆临产,也就是假临产的大肚子收住

    院了。大肚子办住院手续的时候还肚子疼呢,住进待产室后就呼呼大

    睡,第二天还一脸从容地和查房的许教授说:“教授您早啊,我昨晚睡

    得不错。”

    教授转过身来,先让我当着大伙的面背一遍什么是临产。我背得挺

    流利。她让我再背一遍什么是假临产,我也答上了。本以为背得好就能

    逃过去呢,后来才回过味儿来,许老太就等着我对答如流呢,要是连理

    论都背不出来,老人家估计都没心思骂我了,我得直接夹包走人了,哪

    儿来的回哪儿去。

    许老太又让我背了一遍鉴别诊断,如何识别真要生的孕妇收入院,如何识别干打雷不下雨的孕妇劝她先回家观察。这我也背出来了。许老

    太问我:“小张大夫,理论学得不错,那你说这个孕妇是假临产,还是

    真临产啊?”我憋得满脸通红,不敢吱声儿。

    “真正临产需要具备三大要素,一是子宫规律收缩,5分钟至少要有

    一次肚子疼,每次宫缩不少于30秒,进入第二产程后,10分钟内通常要

    有三次宫缩,另外两大要素就是宫颈口的扩张和胎先露

    [3]

    的下降。”

    “嗯,记住了,对不起,我下次注意。”

    “没事儿,刚进临床都会犯错的,记住以后不要再犯同样的错误。

    咱们协和的床位宝贵,只有五张待产床,两张生产床。你前半夜收了个

    假临产的占了一张,后半夜就可能来个真临产的,咱就得让人家在走廊

    过道临时搭行军床,要是这时候外地再转来一个危重病人,咱把人家往

    哪儿放?耽误病人治疗是要死人的,咱们产科和任何一个专科都不一

    样,经常是一尸两命啊。”

    这些理论我们都懂,欠缺的就是理论联系实际的功力,没办法,灰

    溜溜跟在领导后面继续查房。

    琳琳趁机朝我挤眉弄眼外带撇嘴,我知道她是在安慰我。她挨收拾

    的时候,我也是这副德行笑话和宽慰她的。戏谑式的相互安慰,让我们

    在战术上重视领导的批评训诫,战略上忽视掉那些令人无法身心愉悦的

    部分,化悲痛为力量,保证不重蹈覆辙的同时,也不至于颓丧消沉抑

    郁。当然,我们刚绕过这个坑,另外一个坑正在不远处朝我们暗笑和招

    手呢。值一晚上夜班,第二天可以回宿舍补觉的,整个妇产科只有产房有

    这个待遇。查完房,我去换衣服洗澡,忙活完已经十点多了,正打算回

    宿舍,龙哥叫住了我,他递给我200块钱说:“打电话订餐,中午你跟我

    们吃完了再回去睡觉吧。”

    产科是24小时不能离人的,聚餐一律叫外卖,保证产房有什么事的

    话医生能够第一时间出击。

    打完订餐电话,我目光呆滞一言不发。龙哥看出我闷闷不乐,对我

    说:“挨骂很正常,别难受了,你看看我们,哪个不是被骂大的,别往

    心里去。”

    我鼻子一酸,眼泪打转,但是我不愿意哭出来,更不愿意在自己看

    重的人面前掉眼泪,我也不愿意轻易跟别人说,自己今天难受过,因

    为,说了也没有用。

    龙哥点了一支烟,说:“真假宫缩最大的区别就是强度,真宫缩一

    旦发动,会越来越强。假宫缩除了不规律,强度也很弱,一般不会太

    疼。”

    我说:“理论都懂,你看我回答许教授的时候不是背得挺顺溜吗?”

    龙哥抽了一口烟,鼻子一哼,冒出两股白烟,说:“要有足够的量

    变才能达到质变,别着急,这点小问题对你来说,很快就会变成毛毛

    雨。”

    我还是不争气地抹了一把眼泪:“理论都懂,就是不知道要等到什

    么时候,才能有那份功力。”

    龙哥往可乐罐里弹了一下烟灰说:“丫头,你读过《绿化树》吗?”

    我用手背又抹了一把眼泪:“读过,张贤亮的,上大学的时候看过

    好几遍呢。”

    “张贤亮在《绿化树》的《序》中这样写:在清水里泡三次。在血

    水里浴三次,在碱水里煮三次。说的虽然是那个年代残酷的思想改造,但我觉得同样适用于你们小大夫的成长。当大夫绝不是学了医学课程就

    会看病的,你们需要走出象牙塔,把自己扔到病房中去历练,反复的实践、感受和印证,这是一个漫长的过程,需要时间,就跟广东人小火慢

    炖才能煲出好汤是一个道理。”

    我又抹了一把眼泪:“道理都懂,就是不知道猴年马月才能泡出

    来,整天累得要死,还当众挨骂的感觉很糟糕,我都觉得没有勇气走下

    去了。”很不争气,我还是哭出了声音。

    龙哥递给我一张面巾纸说:“别抽抽搭搭的了,痛快地哭吧,哭完

    就没事儿了。你刚进协和,这才哪儿到哪儿啊。”

    我说:“那你告诉我秘诀,你是怎么学得那么好的。为什么许教授

    从来不骂你?难道我不是学医这块料?”

    龙哥说:“傻丫头,哪有什么秘诀,学医的根本没法抄近道儿。再

    说了,许教授当然不会当着你们这些小住院大夫批评我们主治大夫了,总要留些面子和尊严的,我们还要在你们面前当老大呢。我们要是犯

    错,许教授也会找我们谈话的,性质比当众修理你们一顿严重多了。”

    从缭绕的烟雾中,我似乎感觉到他散发出的一股淡淡的无奈。

    “我告诉你,看病不是简单的你问我答,你上床我检查,它像福尔

    摩斯探案一样,你要想明察秋毫,除了进行客观检查,还要注意察言观

    色,任何蛛丝马迹都不能放过。再遇到这类问题,除了摸宫缩、听胎

    心、查宫颈,你还要注意看大肚 ......

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