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认识无痛分娩
//www.caroetjl.com 2019年3月1日 《家庭医学》 2019年第3期
医学界用来缓解疼痛的药物主要是阿片类药物和非甾体类抗炎药,在人类历史上的应用已超过一个世纪。当疼痛成为一种负担,会造成身心损害,引发焦虑和抑郁。而孕产妇作为特殊群体,分娩镇痛实施之初虽然困难重重,但近些年在中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的大力推广下,在“康乐分娩镇痛全国推广项目”和“快乐产房·舒适分娩”等公益活动的推行之下,各地区正逐步开展,越来越多的产妇真切地感受到无痛分娩带来的益处,国家卫健委也发声拟定分娩镇痛试点,分娩镇痛的实施已成星火燎原态势。

无痛分娩在医学上又称为分娩镇痛。认识无痛分娩,就要从产痛机制、产痛危害、镇痛方法和机制、镇痛对产程进展和分娩方式的干扰、镇痛对胎儿和新生儿结局的影响等全方面了解。

产痛的机制

产痛的产生机制是随着产程进展发生动态变化的。在第一产程中,产痛主要来自于子宫的节律性收缩,子宫肌纤维受到牵拉,通过盆腔内脏C和A8神经纤维将痛觉信号传导至TlO-Ll脊髓后角,随后脊神经上传至大脑中央后回痛觉中枢,使产妇感到剧烈疼痛。与此同时,膀胱、直肠及坐骨神经受到压迫牵拉,也会出现腰背部、骶尾部、臀部、大腿根部的牵扯痛。第一产程产痛是典型的内脏痛,其特点为疼痛性质诉说不清,疼痛部位游离不定,疼痛间歇性发作,持续性加重。在第二产程中,随着胎儿在产道的下降,先露部压迫盆底,子宫下段、宫颈、阴道和会阴牵拉扩张,这些刺激通过阴部神经传导至S2-S4脊髓节段,在大脑痛觉中枢产生产痛。第二产程是比较明确的躯体痛,疼痛性质是刀割样的锐痛,疼痛部位集中在阴道、会阴部位。第三产程胎儿已经娩出,疼痛主要来自会阴部的撕裂伤或缝合,疼痛已明显减轻,产妇更易忍受。
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产痛的危害

适当的产痛可促进产力,增加分娩效果,但超过一定耐受程度则会对母体和胎儿造成不良影响。

产痛时产妇喊叫会增加氧耗,过度通气导致呼吸性碱中毒,母体胎儿均处于低氧血症状态,胎儿代谢性酸中毒。疼痛使产妇处于交感神经兴奋状态,儿茶酚胺水平上升,血压、心率增高,加重了心脏负担,同时母体基础代谢率和氧耗随之升高,不利于子宫胎盘循环的供血、供氧。此外,产痛剧烈的产妇内心也备受煎熬,精神状态不佳,影响进食,加之疼痛引起神经、内分泌改变,使产程明显延长,宫缩乏力,亦增加了产后出血、胎儿窘迫及剖宫产的风险。

镇痛方法

理想的分娩镇痛技术是操作方便,起效迅速,效果确切,能维持整个分娩过程,可以满足产妇的个体化需求,并且不影响宫缩、产程进展,對胎儿安全,副作用小。目前应用于临床的分娩镇痛方式主要分为药物性和非药物性,一般根据产妇自身条件及意愿,经由产科医师和麻醉医师综合评估,倡导多模式镇痛,采用适合每位产妇的镇痛方式。
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非药物性分娩镇痛方法有经皮电刺激(TENS)、针灸、拉玛泽生产呼吸法、水中分娩、导乐分娩等。临床上常作为辅助镇痛方法,不能从本质上解除疼痛。

药物性镇痛可以有多种给药途径,比如肌注杜冷丁、吸入笑气、静脉分娩镇痛,但是镇痛效果往往大打折扣。最新的Cochrane系统评价包含40个临床试验、11000位产妇,进一步证实了椎管内镇痛是缓解分娩痛的金标准,是目前全球最通用和认可的镇痛方法。除了提到的硬膜外镇痛,椎管内镇痛还包括脊髓-硬膜外联合镇痛、连续腰麻镇痛。

镇痛对产程进展的影响

影响产程进展的因素除了产道、胎儿、精神心理因素,最重要的就是产力。产力包括子宫收缩力和腹壁肌、膈肌、肛提肌收缩力。

宫缩受神经支配,主要来自交感神经系统。子宫的肾上腺素能神经有两种,其中短肾上腺素能神经纤维位于子宫颈阴道结合部,能释放去甲肾上腺素,控制和调节子宫活动。所以椎管内镇痛即使阻滞了支配子宫的所有外部神经,短肾上腺素能神经元功能仍维持原状,发生有规律的宫缩。此外,宫缩还受内分泌激素调节,包括缩宫素和前列腺素。分娩发动后母血中缩宫素逐渐增加,在胎儿娩出前达峰值。
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早年发表的一项研究显示,实施椎管内镇痛后,第二产程平均持续时间为1小时10分钟,长于Friedman曲线(39分钟)和Zhang新产程图(53分钟),这与局部麻醉药阻断了感觉运动神经传导有关。一方面直肠压迫感减弱,影响产妇主动运用腹压,另一方面盆底肌张力下降,存在胎儿内旋困难的可能。但是2005年后的研究发现,器械助产率、剖宫产率及分娩方式并无差异,这是由于使用了低浓度的局部麻醉药,采用了产妇自控镇痛模式。所以椎管内镇痛并不会对产程进展、分娩结局产生明显影响。

椎管内镇痛方式的选择有研究纳入了15年来10331位产妇所涉及的椎管内镇痛方式,发现不同镇痛方式间产程时长、胎儿娩出模式没有显著差异。临床上最常应用的就是硬膜外镇痛和脊髓一硬膜外联合镇痛。但有学者发现脊髓一硬膜外联合镇痛比单纯硬膜外镇痛在缩短第一、第二产程方面有显著优势,对此可能的解释是:①自主神经失调会导致产程延长,副交感神经由椎管内局部麻醉药阻滞,所以局部麻醉药用量较少的腰硬联合阻滞的产妇,其宫口扩张比单纯硬膜外阻滞的产妇快。②越来越多的研究证实,蛛网膜下隙注射阿片类药物能够降低母体循环中的肾上腺素水平,导致子宫出现剂量依赖性活性降低,因而减少了肾上腺素诱导的宫缩抑制,加快产程进展。③局麻药量较多时容易出现运动阻滞,一定程度上也会影响第二产程产妇用力。
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镇痛时机的选择有产妇认为早期镇痛延长了麻醉药物的暴露时间,担心会干扰产程进展、分娩结局。依据大量临床观察结果,按Friedman产程图中子宫颈口扩张3-4厘米作为活跃期拐点,小于3厘米实施椎管内镇痛与推迟镇痛直至宫口开至4厘米相比,并未增加器械助产率和剖宫产率,反而显著缩短了第一产程持续时间。

镇痛对胎儿的影响

胎儿心率变化能实时反映胎儿的安危状况。蛛网膜下隙注射阿片类药物能迅速达到镇痛效果,循环中B-肾上腺素能受体激动剂水平降低,a受体活性占据优势地位,因而子宫收缩性增加,过度刺激,子宫胎盘血流量相应降低,影响胎儿氧供,导致胎心下降。但是临床中可以通过改变体位、吸氧、应用宫缩抑制剂来有效改善。

镇痛相关副作用

椎管内镇痛使用阿片类药物可能会出现恶心、皮肤瘙痒,局部麻醉药对会阴部盆腔神经的阻滞可能阻断排尿反射,导致尿潴留。

此外,会阴撕裂伤在初产妇中很常见,与产后抑郁有高度相关性。队列研究发现,椎管内镇痛不是会阴撕裂的独立危险因素,反而能降低其发生的风险,并在撕裂伤处理中能够让产妇充分放松,有助于伤口缝合。近年的无痛分娩研究还证实,其可减少产后抑郁发生率。 , //www.caroetjl.com (徐铭军 贾璐文)


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