当前位置: 首页> 期刊> 《健康管理》> 2017年第11期> 正文
编号: 13217203
青岛如何用十年时间盘活社区医疗和养老资源?(2)
//www.caroetjl.com 2017年11月1日 健康管理 2017年第11期
面对公立医院改革挑战,医保部门开始思考一个问题:如何摆脱困境,从而把医保引入健康发展之路?如何解决和缓和公立医院之间的矛盾?如果把基层做强了、做大了,是不是能分流人群,改變医疗服务资源配置格局?是不是能倒逼公立医院改革?

但是这样的改革思路意味着,社区要分走一部分大医院的医保资金。不少人因此不认同这样的做法:医保的资金本来就不够用,还要拿钱来做别的事、再来开辟新的业务,这不是天方夜谭吗?

2004年左右,医保部门的政策制定者们在农村深入调研。他们去看望一个曾经是“万人大厂厂长”的老人,这位70多岁的老人身患老年痴呆症后,生活却毫无尊严和保障,他的生活状态触动了他们。同时,他们在调研中还发现,青岛市已经有了一部分社会办的医养结合机构,养老院里面设置了诊所,这些机构就在居民周边提供服务,特别受居民欢迎。

调研完之后,主管领导的想法是:“医保要有责任,这件事,干!”此后,在没有编制、没有钱的情况下说,他们开始做社区医疗和老年护理。

在社区开辟“第二战场”

此后,青岛医保部门开始酝酿两项至关重要的制度:青岛市医保社区医疗发展规划和老年护理发展规划。

改革的方向是医保业务向社区分流,用医保基金扶持社区医疗机构的发展,承担门诊大病、家庭病床、门诊统筹等医保业务。

从机构准备上,从2005年开始,青岛市开展了医疗保险进社区工作,从无到有,医保中心专设了全新的社区医保管理处。

2005~2006年,青岛市《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》(青劳社【2005】133号)、《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》(青劳社【2006】46号)、《青岛市劳动和社会保障局关于完善医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》(青劳社〔2005〕23号)等文件相继发布。

这一系列改革最大的亮点,就是施行了社区医保政策,把医保的保障功能辐射到了社区医疗机构和养老机构,让居民在社区看病可以报销,让居民在社区养老可以报销,并在实行了单病种的限额支付。

根据青岛长期护理协会会长姜日进的回忆,青岛在2005年选择了41家社区卫生服中心试点,既有公立社区卫生机构,也有民营社区卫生机构,允许高血压、糖尿病等门诊大病患者在社区医疗机构定点;允许具备条件的社区医疗机构办理家庭病床;将老年护理院及具备相应医疗护理资质的养老机构纳入医保定点范围,其收住的失能参保人发生的医疗费用可纳入医保结算。

同时,在社区实行较低的起付标准和较高的支付比例,规定在社区定点的起付标准一律定为300元,分别比三级、二级、一级医院低540元、370元、200元,个人自负比例一律定为8%。改革的主要原理是通过设置不同的起付线,引导患者选择基层医疗机构。

之后的几年里,青岛市社区定点医院的起付标准(大病统筹、门诊统筹)有所修改和调整。根据2015年1月1日最新执行的《青岛市社会医疗保险办法》,青岛市基本医疗保险统筹基金支付的门诊大病医疗费用设立起付标准,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元。

值得注意的是,单病种限额报销方式也是改革的重要突破,该方法一致延续至今。按照2015年1月1日执行的《青岛市社会医疗保险办法》的话来说,就是“按照设立限额和非限额管理病种,实行病种准入、定点医疗”。

事实上,青岛一直在社区实施门诊大病的单病种限额支付。2006年,青岛市发布了《青岛市劳动和社会保障局关于调整门诊大病病种限额管理有关政策的通知》(青劳社办〔2006〕67号),在门诊大病上实行限额管理的报销制度。

十年后,青岛市《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》于2015年1月20日颁布后,大病门诊已经涵盖了54个病种。同时该《通知》规定,部分病种采用限额支付的报销方式。

什么是限额支付呢?举个例子来说,职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

门诊统筹大胆改造医保个人账户

大病门诊和家庭病床仅仅为医保倾向基层支付的开端。

2007年,青岛市实施城镇居民基本医疗保险时,首先为老年居民、重残人员和非从业人员建立了门诊统筹制度。

2009年1月1日正式,青岛市在部分优秀的社区卫生服务中心中实施了“门诊统筹”制度,《关于开展基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》(青劳社办〔2008〕184号)正式实施。

该文件最大的亮点是:

(1)改造个人账户。例如,退休职工每个月从个人账户中扣除10元用于门诊统筹;在职职工每个月从个人账户中扣除8元,用于门诊统筹基金;城乡居民的老年居民等人群,按照每人每月10元的标准,从居民医保基金提取,用于门诊统筹基金。

(2)实行家庭医生签约制度和医保医师制度。按照当时的规定,签约的职工或者退休人员在定点社区医疗机构累计花费的1500元,报销50%,属于限额支付。

(3)明确解除《基本医疗保险社区医疗服务协议》的条款。实行总额控制、弹性结算。转诊的患者住院费用也要纳入住院总量控制,并对机构进行年度考核。

记者了解到,当时离退休人员是不缴纳任何医保费用的,而医保以保障住院和大病为主,健康管理、普通门诊的治疗还没有被重视起来,在社区建立门诊统筹意在延伸医保的职能,逐渐向健康管理转变。

随着改革推进,门诊统筹的报销制度有所调整:

(1)2012年,青岛市《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》(青人社发〔2012〕20号)规定,“一个医疗年度内,签约参保职工发生的符合规定的1600元以内的门诊医疗费,由门诊统筹金报销60%,其中基本药物的报销比例为70%。
上一页1 2 3 4下一页