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青岛如何用十年时间盘活社区医疗和养老资源?(3)
//www.caroetjl.com 2017年11月1日 健康管理 2017年第11期
(2)按照2015年1月1日执行的《青岛市社会医疗保险办法》规定,门诊统筹实行定点签约、限额管理的原则。举个例子,职工社会医疗保险参保人,支付比例为60%,一个年度内最高支付1120元。

如果说通过市场化的手段倒逼医疗服务体系改革是青岛模式的主线,那么个人账户改造则是整个改革的辅线,充分利用个人账户的限制资金筹集资金。这一理念一直延续到长期护理险制度。

实际上,个人账户如何使用一直是医保学术界的争议话题。一种观点认为,个人账户不能发挥统筹共济的作用,应专款专用。另一种观点认为,个人账户的使用并没有发挥出效果。而现实中,各地对医保个人账户的处理也五花八门,比如北京市个人账户可以自取用于消费任何产品,上海也允许个人账户购买商业健康险。同时,个人账户使用乱像频繁,在医保定点的药店,可以用这笔钱购买非医疗的产品。

姜日进告诉记者,改造个人账户是青岛改革其中的一个亮点之一。整体上看,全国范围内各地个人账户占整个医保基金累计结存的40~50%。改革前,青岛个人账户占医保累计结存的48%,改革后这部分比例已降至30%。

青岛市实行门诊统筹、使用个人账户时,也承担了巨大的压力,当时的医保主管部门并不认可对个人账户的处理方法,特别是居民不理解为什么这笔钱好端端被扣起来了。若干年后,青岛市门诊统筹的理念逐渐被接纳和理解。

大病医疗救助覆盖肿瘤、罕见病等特效药

基层不仅管起了慢病、大病,医保部门还牵头建立了肿瘤、罕见病等特效药谈判,将特效药纳入医保范围,并在定点特供药店(DTP药店)销售。

这项政策源于2012年。青岛市出台《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)》,把用于治疗恶性肿瘤、罕见病等9种药品纳入了名单。之后,药品名单进行了调整。根据2015年最新政策,纳入大病救助的特效药和耗材增加到了26种。

该项救助制度最大的特点是,由政府主导搭建医疗资源整合平台,鼓励引导制药企业和慈善机构参与,调动医院为患者诊断治疗积极性,形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。

在大病医疗救助基金的筹资上,青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障,参保个人不缴费。其中2.7亿元由医保部门管理,用于特药特材救助与医保范围外大额医疗救助;0.3亿元由民政部门负责,用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。

具体做法是:由医保部门牵头建立起了谈判制度,经谈判先由厂家让利,降低医药费总额。救助中政府资金“保大头”,个人“拿小头”,其余部分通过药企向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助,患者可实现低价甚至免费用药。

在大病医疗救助制度范围内:

一是实行特药特材救助,特药特材救助不设起付线和最高支付限额,报销比例为70%。

二是范围外大额救助。一个年度内个人负担超过5万元以上部分,按照规定报销60%。其中,抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设救助起付线,一个年度最高支付10万元。另外,符合条件的低收入家庭参保人在享受以上救助待遇的基础上,还可享受由民政部门提供的特殊医疗补助。

后来,大病医疗救助基金筹资的方法有所调整。根据目前2015年1月1日执行的《青岛市社会医疗保险办法》,大病医疗救助资金来源:财政投入。每年预算安排一定资金,由市、区(市)两级财政按照1:1比例分担;社会捐助和各种形式的赞助。

医保对社会力量办社区一视同仁

值得注意的是,青岛市医保社区定点单位的签约条件采用一视同仁的原则,鼓励社会力量办社区卫生服务中心,鼓励一级、二级医院向社区医疗机构转型。

这是青岛市诸多改革措施中,举足轻重的一点。正是因为一视同仁,让社会力量办医看到了希望,激活了市场积极性。举个例子来说,以中高端医疗为主营业务的青岛和睦家医院就已经拿到了医疗保险资质,这在其他地方是不可想象的。

在调研过程中,我们也发现青岛市医保部门在批准“医保社区定点单位”的时候,标准清晰、明确,手續和流程简单,主要是看医生和护士的数量是否足够。过去的条件是5个医生、5个护士,后来标准简化,社区机构只要有2个医生、2个护士就可以申请医保定点。

对社会力量一视同仁并不是一件容易的事。

最早的时候,青岛市把区级医院的门诊部全部改造成了社区医疗卫生中心,但是随着新医改15分钟就医圈的要求,中心数量显然不够,就有了增加数量的需要。在没有医保定点社区之前,虽然政府动员民营医院设社区卫生服务中心,但没有人愿意。

但是,随着医保在社区医院定点的政策推行,社区医疗服务有了稳定的收入来源,民营社区卫生服务中心开始纷纷涌入。但此后,卫生部门的卫生规划审批收紧,社会办社区卫生服务中心常常因为规划、距离等无法拿到社区卫生服务资格,进而无法申请社区定点单位,社会的反映意见很大。

后来,青岛市调整了规定,社会办医申请医保社区定点单位申请时,不再需要符合卫生规划,只要机构有《医疗机构许可证》即可,只要达到相应服务标准即可申请。

上述一系列改革起到的效果是,原来不在社区看病的居民,开始去社区看病了,社区医疗机构在经营的同时,有了从医保来的收入。

2006年之前,青岛只有几十家公立社区卫生服务中心。姜日进回忆,截至2011年底,青岛市区的医保社区定点医疗机构已由起步时的41家增加到300多家,其中具备办理家庭病床资质的130多家,兼具老年护理院资质的20多家。社区定点机构的医保医师由200多人增加到1700多人,工作人员也由1000多人增加到4000多人。

根据他的博文描述,“仅2009年医保就为社区带来医疗收入达1.5亿元(同期财政对社区的投入寥寥无几,且限于公办社区),大大促进了社区医疗机构的发展”。

他还透露,目前在青岛市700家已经拿到医保社区定点资质的机构中,有80%的为民营机构。在青岛,接受护理的人群中,有98%的人群接受民营机构的护理。
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