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青岛如何用十年时间盘活社区医疗和养老资源?(4)
//www.caroetjl.com 2017年11月1日 健康管理 2017年第11期
截至目前,根据2016年6月新发布的青岛市社会办医支持政策,青岛取消对社会办医疗机构具体数量和地点限制。

从家庭病床到长期护理险制度

青岛长期护理险是建立在社区医疗服务体系的变革之上的,没有服务体系变革,护理险就没有发展的基础。

早在2000年,青岛市就建立了家庭病床制度,随着医保逐渐支持社区医院建立家庭病床,在随后的几年里,青岛分别建立了老年护理、医疗专护等制度。

2012年,青岛市人社、财政、卫计、民政等9部门联合印发《关于印发 〈青岛市人力资源和社会保障局长期医疗护理保险实施细则 (试行)〉的通知》 (青人社发 〔2012〕52号),在全国率先建立长期医疗护理保险制度。

2014年,青岛市城镇居民医保和新农合合并,开始考虑在农村建立长期护理制度。当年12月31日,《青岛市长期医疗护理保险管理办法》出台。从2015年1月1日起,青岛在农村建立了巡护制度。

根据2017年1月4日财政部的信息,青岛市护理险已经覆盖全市810万城乡参保人。四年多来,已有4.1万参保患者享受到护理保险待遇,累计支出护理保险基金11.3亿元。

青岛长期护理险的筹资同样是利用现有医保资金的存量改革和个人账户。

2015年前,保险资金主要来源于医保,城镇职工,从医保个人账户和统筹金中各划转0.2%,年人均100元左右;城镇居民,从医保统筹基金中划转0.2%,年人均64元左右。此外,从福利彩票公益金中每年划转2000万元作为补充,用人单位和个人不再另行缴费,每年筹资约3亿元。

2015年起,全市医保和长期医疗护理保险均进行了改革,城镇职工、城乡居民均纳入长期护理保险制度。资金来源从医保基金中直接划转:城镇职工,从个人账户历年结余的20%一次性划转。同时,每月按照个人账户月计入基数总额的0.5%从统筹金中划转;城乡居民,按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%,从医保基金中划转。

目前,青岛该保险覆盖了四种服务形式,分别为专护、院护、家护、巡护四类。

“专护”主要针对重症失能老人,是指参保人病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定,但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征,需在二三级医院专护病房继续接受较高医疗条件的医疗护理。

“院护”主要针对终末期及临终关怀老人,是指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理,需入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。

“家护”和“巡护”是指参保人根据家庭实际和本人(家属)意愿,在家庭或没有医疗资质的养老院居住,由护理服务机构(或村卫生室)医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务,其中,“家护”主要针对城镇退休职工,“巡护”主要针对城乡参保居民。

青岛护理险在和医疗机构的结算支付方式上采用了定额包干的方法。用通俗的话理解,就是在某一个服务项目中,医保部门定额支付给医疗机构一笔钱,医疗机构向居民提供相应标准的服务,扣除成本后,结余归己。

2015年以后,定额包干的方式具体为:医疗专护170元/人/天,护理院医疗护理65元/人/天,居家医疗护理50元/人/天,社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年(每周巡诊不少于2次),二档缴费成年居民800元/年(每周巡诊不少于1次),资金拨付标准与护理服务机构服务数量和服务质量挂钩。

我们可以清楚地看到,青岛市在长期护理保险方面充分利用了个人账户和社会资金,是在现有医保资金基础上的存量改革。既然是存量改革,医保基金的钱抽出来做长期护理,是不是不符合法理?

沿着这个问题,另一个争论也出现了:一方认为,如果是基于医保基金的存量改革,那么只要在医疗服务创新上增加医保的支持力度即可,没有必要再单独建立一个护理保险,而保障的界限也就很清楚了——不包括生活照料。另一方认为,如果单独建立一个护理保险,那么是否应该独立筹资、独立管理?生活照料之类的项目还要不要保障?事实上,青岛长期护理险早期是带有“医疗”二字了,后来取消了“医疗”二字。

改革还在路上,记者了解到青岛有意也把生活照料纳入保险范畴。

从“输血机制”到“造血机制”

总结青岛社区和护理改革的思路,青岛医保部门十年间从“捂好钱袋子”的思路和“输血”机制,彻底转变为“主动为市场机制造血”。社会办医力量在社区不断增加,不仅从激励机制上盘活了医疗资源,还节省了医疗费用和医保资金。

其解决问题的思路可以总结为:需求导向、问题导向和创新导向。首先,从需求导向看,青岛的社区医疗和养老护理實际上是基于居民医疗合理需求进行的改革,医保有责任去适应需求。

其次,从问题导向看,当时的医保定点有定点药店、定点医院,却没有定点社区、定点护理院,这是社会保险制度的问题。

最后,从创新导向看,只有创造医疗服务体系才能改革现状。因此,居家养护、机构康复和临终关怀、巡护这些服务,都是医疗服务的创新。

在上述一系列改革中,医保部门设立规则和标准,向社会购买医疗服务,充分发挥了市场机制作用,基层医疗的市场不断丰富和多元化,医疗资源得到优化,整个医疗体系变得富有竞争力,也让医保基金更加安全。数据显示,近年来青岛发展社区医疗机构将近400家,发展护理院39家,促进3万多人就业,护理险人均自付比例9%,约每年1400元,而医保基金一直有所结余。

来源:村夫日记、中国社科院公共政策中心、中国新闻周刊、健康点
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