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再论医学与科学(全文)
//www.caroetjl.com 2016年6月27日 医学科学报
     再论医学与科学

    

    ▇中国工程院院士 樊代明

    3月12日,我在本报发表了一篇长文《医学与科学:究竟是何关系?》,从17个方面阐述了医学与科学的异同,并应邀在多所大学以及国内外学术会议上作了专题报告,引起强烈反响。其中最集中的意见认为该文过于文言化,建议最好用通俗的语言来写,于是就有了这篇文章的出笼。

    医学是什么?过去很多说法通常是在阐述医学是为了什么,答案很明确,医学是为了维护人类健康。

    医学的本质是什么?这个问题回答起来非常困难。医学充满了科学,但又不是单纯的科学;它充满了哲学,但又不是纯粹的哲学。如果说科学是具体地观察世界,哲学是全面地认识世界,那么医学除了具体地观察人体和全面地认识人类,还在以其他各种形式,想方设法地呵护、维护直至保护生命。因此,医学是为维护生命而存在和发展的。
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    生命是什么?这个问题比医学本身更难回答。对于生命,科学家强调物质和关注物质,最后的结论是物质不灭。但物质并不能代表生命,固然,没有物质肯定没有生命,但更重要的是有物质但不一定有生命。生命是生存与死亡间的博弈,医学就是要探索这种博弈的过程和机理,并想方设法来帮助人类进行博弈。

    从发展历史看,医学比科学要早得多,是医学的发展、积淀或需求催生了科学。科学研究的对象是物,目标是格物致知,它追寻事物的共同性,其结果是100%或0%,是Yes或No,它获得的结论具有普遍性。而医学研究的对象是人,目标是知人扶生,它追寻人体的不同性、可能性或者最大可能性,其结果是在0%与100%之间找可能性。所以在医学的研究中或临床的观察中,常常是Yes中有No,No中有Yes,黑中有白,白中有黑,黑白相间。因此,医学与科学虽有很多相同或很大相同,但也有很多不同或很大不同,具体表现在如下17个方面。

    壹 个体难以代表群体
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    个体是组成群体的基础,群体由若干个体组成。科学研究的个体或称元素是完全相同或者说相等的,无论是分子还是结晶,其结果肯定是“1+1=2”,个体与群体间的区别只是数量不一,但本质上是可以划等号的。而医学则不然,比如一个120斤重的人加上另一个120斤重的人是240斤,“1+1=2”,组成了一个群体或科学群体;那么一个120斤重的人加上另一个130斤重的人就等于250斤,这个“1+1=2”的群体跟前一个群体就是不一样的。同样你用240斤和250斤分别除以2,得到的个体也是不一样的。而这还只关注了体重这个单因素的不同,还需要考虑高矮、男女、老少等多种因素。

    有些人搞医学研究为了讲究科学的标准,硬把循证数学引入医学形成了循证医学(EBM)的概念,并将其引进了医学的临床试验中,结果出了大问题。EBM对于科学或数学都是没有问题的,但引入医学为什么会出大问题呢?首先在试验个体选择上,对于同一种病,比如溃疡病的病人,都应该将其纳入试验,但这些病人不可能都一致,比如有些病人有其他病,有些病人吃了其他药等。而EBM为了让试验个体一致,就要把这些病人通过纳入标准和排除标准排除,最后只纳入少数符合标准的病人。但是,试验后的药物是要应用于所有溃疡病人的。通过EBM方法进行某种药品的治疗试验,往往会在100个病人中发现该药对70%的病人有效,那么这可是个好药;但对比对照组却发现,其中30%的病人即使不用这个药也会自愈,那么这种药实际就只有40%的有效率。临床试验中很多试验药都是1/3病人用了有效,1/3病人不用有效,1/3病人用了无效。那么医生为何不针对性用药,免得劳民伤财呢?因为我们不知道哪些病人才是这个药物的真正适应者,所以EBM试验得出来的1/3有效率往往会诱导我们100%用药。而且将科学方法用于医学研究中的局限性还常常会被骗子利用,他们宣称不用药就可以治病,比如对那些不用药就可以自愈的病人(30%),他们没用药,但医生是用了药花了钱的,谁对?他对;而对那些用了药没效的病人(30%),他没用药,但医生也是用了药花了钱的,谁强?他强。细算会发现,骗子客观上就抓住了60%的可能性。
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    一次我看门诊,来了一个晚期肝癌病人,我做体检时发现他带了一个××元气带。不久后在一次会上,我质问××元气带的发明者,批他骗人,他说没有,我说元气带能把晚期肝癌治好吗?他说你能治好吗?我说治不好,他说那我跟你一样。

    所以,从事医学研究一定要处理好个体与群体的关系。从事医学实践,医生一定要考虑到病人群体的异体性、个体的异质性、疾病的异现性,要充分考虑同病不同症、同病不同害、同病不同果、同药不同效。

    贰 体外难以反应体外

    医学的服务对象是人,按理说,用于医学研究的一切实验材料应该取自于人体,一切研究结果应该来自于人体,这样才是最可靠的。但因伦理和人道,我们不能这么做。科学的出现为医学研究提供了重要的方法学,但是科学实验多数不可能直接在人体内进行,而是通常先在体外或者动物体内进行,得到初步结果后再想法在人体内进行实验。但是,在人体外包括在动物体内获得的科学结果,只能作为医学的参考,不能直接地解释人体内的现象,更不能武断地下结论。
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    我统计了去年全世界发表的肿瘤研究论文,其中78%的研究是用肿瘤细胞系完成的。但肿瘤细胞通常不能代表在体肿瘤的特性。国外有位学者在同一期顶尖杂志上发表了两篇论文,可谓了不得。我们医院请他来做报告,报告完后我对这位专家说你这个结果没有

    《医学科学报》 (第35期 第2版 封面故事)

    再论医学与科学

    用。他很生气,心想我在顶尖杂志上发的论文你怎么能说没用呢?大家想想,他的阳性结果虽然是在全世界第一个发现的,可只在40%左右的癌细胞系上有表现,而人体肿瘤只有20%左右能在体外培养成为活的细胞系,那你20%中的40%左右那不就是8%吗?这8%对于肿瘤病人究竟有多少用呢?
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    在体外不行,那就在体内研究,但肿瘤研究不可能直接在人体内进行,那就在动物体内进行,这样的研究论文约占9%。但动物一般生命期较短,比如老鼠一般只能活三年,有的还没长出肿瘤就死了。所以科学工作者就给动物打致癌剂,但用大量致癌剂使老鼠十天半月长出来的肿瘤跟人自然生长的能一样吗?于是科学工作者就把人的肿瘤细胞接种到老鼠身上,但有毛的老鼠它不长,因为那不是它们家的东西,统统给排掉了。随后科学工作者就把人的肿瘤细胞接种到不长毛的裸鼠身上,这样的研究论文大致占5%。但是很难实现原位接种,比如人的胃癌细胞应该接种到老鼠的胃上,但很难成功。于是科学工作者就把人的胃癌细胞接种到老鼠屁股上,这不把内胚层的胃癌接种到中胚层了嘛!所以上述肿瘤实验都是“假”的,这里说的“假”不是故意造假,而是脱离事实远离人体真实状况的“假象”。我们不能说这样做的结果完全没用,但最多只有参考价值,不能过度评价其价值。

    当然,也有8%的研究论文采用的是人体肿瘤标本,但人有不同,比如南方人喜欢吃米饭,北方人喜欢吃面条,如果把他们看成一个群体,对从中得到的数据用除法得个百分比,取个平均数,实在不行再取个中位数,再不行加个标准差,划个范围,这样能说明肿瘤的实况吗?你得到的结果究竟适合南方人还是北方人呢?包括现在广泛提倡的生物样本库,虽取自人体,但也有一些问题,比如在组织库积存的肿瘤标本中发现一种分子,阳性率达到80%,于是文章就写该分子在肿瘤中的阳性率达80%,其实只是在切除标本中的阳性率达80%,而事实上很多肿瘤是切除不了的,比如100个晚期胃癌最多能切掉50~60个。所以,对于此类数据的表述应该是某分子在切除肿瘤标本中的阳性率才对。
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    研究肿瘤最好是在一个比较固定的群体内进行,比如自然环境、饮食习惯、遗传背景等相同或相近,这样就排除了很多不相关因素。我们在陕西发现了一个癌症村,这个村庄的人数在最近20年从160余人降到了现在的70余人,大部分人死于肿瘤,且死者多为男人。某科学单位去当地抓了一把土,拿回去化验发现汞多了,于是媒体做了报道,但医学界不认同,我更不认同。你想想看,这个村祖祖辈辈住到现在,过去不得癌,现在得癌,不是现在才多“汞”,过去也多“汞”;同住一个村,同吃一锅饭,不仅男人多“汞”,女人也多“汞”……那么多因素存在,你能单说哪个因素是罪魁祸首吗?这个村前后已去了100多个团队,想从不同角度研究出病因,但至今未成功。我们研究团队连续三年为该村村民进行体检,一旦发现肿瘤就进行手术或其他治疗,并保留了全部受检者的标本,待科学技术发展到一定水平再进行研究,不然没多长时间这个群体可能就完全消失了。

    体外实验结果与体内实际情况的差别有多大,我们可以看看用科学方法进行新药创制的结果。大家知道,在体外发现的10000个有效化合物,真正能有效进入动物体内试验的仅250个左右,而能进入人体内试验的仅50个,最后能成为药品的则只剩一个,这是万里挑一啊!这个过程要耗费约16亿美元,要花约16年时间。所以,理论上讲,一个从事药学研究的人,从30岁博士毕业后开始研究生涯,到60岁也只能完成两个化合物的研究。新药创制历程始终围绕着“靶-效”进行,但这种研究新药的策略有很大问题,特别是对中国工作者有更大问题。目前全世界所用的药靶只有500多个,而且全是外国人发现的,试想靶是人家的,人家拿着靶,主动权在人家手上,中国人拿枪,人家握靶在那里左右上下不断摇摆,你瞄得准、打得着吗?
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    另外,在这个以靶观效的过程中,还有两个重要的取舍标准。第一个是副作用,就是某个药品虽然有效但如有副作用就得放弃。其实副作用是药品附带的一个作用,一种药品进入人体不光只起一个作用,它在不同时期,对不同个体乃至对不同器官会起不同的作用。而这些作用是正作用还是副作用,取决于科学研究者的判断或取舍,有时副作用也可以用成正作用,比如“伟哥”就是这样发明的。第二个是毒副作用,就是某个药品虽然有效但如有毒副作用那就要坚决放弃。其实是药三分毒,没有毒的药品是没有的。

    现在全世界的新药创制可以说都不很景气,分析其根本原因,就是现在我们是在用单纯科学的方法研究药品,那么怎么改变这种现状,能不能换一种思路,用医学的方法来研究药品呢?

    1 从没有药效中找疗效

    这句话乍一看有些费解,其含义有两方面:一方面,有药效不一定有疗效,这在用科学方法研究的药品中屡屡见到;另一方面,有疗效不一定是药效所为,这在医学研究中也屡见不鲜。我们习惯了找靶点,但在很多情况下,疾病根本没有靶点或者说有好多靶点,靶点多了也就等于没有靶点,只能说明一个大方向或一种状态。治病是改变一种状态,而不是找靶点。比如小时候我妈为我治感冒一是让我多喝水,二是让我多盖几床被子发汗,她并不知道水和被子针对哪个靶点,但两个方法都很有效。再比如脑卒中的内科治疗没有多少好办法,神经内科专家告诉我全世界都是用安慰剂治疗脑卒中,治好了是碰巧。不过,最近发现一种中药提取物——人参皂甙对脑卒中的疗效很好,但在局部找不到靶点,它是动员人体的积极因素去止血,这些因素涉及到成百上千的分子、因子,哪一个都很重要。
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    2 从没有药理中找道理

    这句话更是费解,有药理不一定有道理,有道理不一定是药理。比如基因治疗是一项先进的科学技术,也许可以用来改造世界,甚至创造世界,但是用它来治疗人类疾病是非常困难甚至是做不到的。什么是基因,老百姓叫做“根”啊,这是千百万年形成的,一代一代传下来,还将一代一代传下去。“根”是很牢固的,基因这个“根”一是不能改,二是改不了。不仅人类改不了,连植物都改不了,大家都吃过红富士苹果吧,那是苹果树通过嫁接得来的,但是红富士结果只有三年,到第四年就结不出红富士了,因为那不是苹果树的“根”。遗传下来的“根”不能变,也变不了,再说,你真把“根”变了,那把人变成了羊,即便把病治好了,还有什么意思呢?

    3 从老药中找新药(老药新用)

    目前,全世界都在动员各种力量大力研发新药,这个想法是很好的,但常常事与愿违。近几十年,一方面我们正在竭尽全力寻找新药,另一方面我们已有大量的老药,无论是中药和西药都各有数千种,我不知道最终能否找到从根本上超过它们的药,但若干经验告诉我们一个不可忽视的事实,那就是这些老药值不值得、可不可以用以治疗新的疾病,或者开发新的适应症。这些老药是千百万年来祖辈自然发现且经过大量人群长期验证的结果,不仅可信而且可靠,比如阿司匹林,最早是2000年前人类在一种柳树皮或根中发现的,当时主要用于解热镇痛,直到100年前人们又发现其能治疗冠心病而获得了诺贝尔奖,近十几年又发现其能防治结肠癌。可这才只发现了阿司匹林对人体心脏、大肠两个器官的作用,那它对肝脏、肺脏、胰腺、肾脏及其他器官是否也会有作用呢?肯定有的。用它还能治疗什么疾病呢?我们还不知道。我们应该去发掘,说不定会有重大收获。再比如中药黄连素,过去用来治疗腹泻,现在则可以用于治疗糖尿病,这从西医理论上是说不通的,因为没看出来它和胰岛素有什么联系,但它确实有效。什么是糖尿病,就是体内血糖高,进而会引起多器官损害嘛。其实,自然界并不存在天然的糖,糖是人类提炼出来的。在此之前,人们都是吃含糖物质,比如吃淀粉后经过肠道细菌慢慢转化。细菌太好就容易得糖尿病,你吃黄连素把细菌功能抑制住一些,血糖不就降下来了吗?这是近期中国人一项重大的发现,其实以后治疗尿酸症或高脂血症也可以采用这种办法,当然所选的抑菌中药种类或配方可能有所不同。我认为很多中药能够治疗人类疾病可能都是因为改变了肠道菌群。如果用中药或其他治疗方法改变不了肠道菌群,我们可以采用肠微生态(肠菌)移植办法。
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    前几年,国外报道说用肠菌移植可以治疗难治性疾病,比如难辨梭状芽孢杆菌肠炎,这种疾病的死亡率几乎达100%,而应用肠菌移植的治愈率可达93%,这成了前几年美国的重大新闻,而且认为这是他们的创造发明。我有一个学生,现任南京医科大学附二院消化科副主任,在美国做了很长时间的基础研究,回国后改做肠菌移植,他在Am J Gastroenterology上发表了一篇论文,指明肠菌移植的原始设想不是外国人,而是1000多年前中国的老中医葛洪,葛洪在专著《肘后方》上就有记录,吃胎粪上清可治难治性腹泻,结果再往上溯,还有中医更早提出,现在全世界都承认了这个事实。

    综上所述,用医学的方法来研究药品可能比单纯用科学的方法要更加有效,因为它考虑到以人为本,考虑人体的整体条件和复杂因素,在这里我只讲了3个方面,其实我可以举出10种办法,也许将来还会更多。

    叁 内外环境迥异

, //www.caroetjl.com     如果把整个人体看成是内

    《医学科学报》 (第35期 第3版 封面故事) (樊代明)

    再论医学与科学

    环境,那它就有个适应外环境的问题。人体必须适应外环境的变化,比如天冷了加几件衣服,天热了脱几件衣服,反其道而行之,就会有害健康,就会生病,甚至威胁到生命。科学对外环境的研究比较透彻,但医学需要研究人体内环境与外环境的适应条件和怎样提高这种适应能力的方法。问题是现在外环境变化太快,太剧烈,有时让人类适应不了或来不及适应,比如汶川地震刚过去,海啸来了;SARS刚过去,禽流感来了。北京的雾霾,一年280多天超标,那还是参照中国的标准,如果参照美国的标准,那几乎天天超标。地球或外环境的急剧频繁变化,已经让人类适应不了或难以适应了。现在1/5的育龄妇女该生生不出来,到医院去查,输卵管通、激素正常、丈夫还经常在家,她就是生不出来嘛。有人说是人工养殖的鳝鱼吃多了,可有些夫妇就从来不吃鳝鱼啊。还有1/5的人不该死的死了,就是说目前肿瘤的死因全球已达23%,特别是青壮年的肿瘤发生率在急骤增高,过早因肿瘤而死亡。1/5该生生不出来,1/5不该死的死了,这个比例如果还要扩大,那对人类将是什么威胁,那时可能就不堵车了。
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    因此,我们不仅要用科学的方法研究自然界的变化,还必须从医学的角度研究人类的进化。就目前的水平而言,科学多是通过单细胞生物来研究其对外环境的适应,其所得结果对医学仅为参考。因为单细胞生物简单,活的看不见,死了也不知道。而人体是多细胞生物,是由数十亿细胞组成的个体。因此,从受精卵这样的单个细胞或从整体获得的单个细胞(如肿瘤细胞)中观察到的其对外环境的适应情况难以反映或根本不能代表整体的实际状况。

    我在这里必须强调能帮助人体适应外环境的中间体,它们和人体共同进化(co-evolution)、共同适应(co-adaption)、相互间谁也离不开谁(co-dependent)。它们就是存在于人体胃肠道、泌尿生殖道、口腔、呼吸道乃至皮肤上的微生物。

    肆 结构并非功能

    科学研究多从物质结构开始,喜欢刨根究底,一定要把结构搞清楚。但对于医学而言,如果发现了功能,实在搞不清楚结构也不打紧,把病治好就行,能治病就行。天下结构那么多,你研究得完吗?听说过去有一个人叫费希尔,他是一个私生子,绝顶聪明,但不知父亲是谁,名字中没有父姓于是很短。他从事生物化学结构研究,研究出来一个结构就加到自己名字后面,最后名字成了61个音节,一页纸都写不下他的名字。有一次大雪封山,他回不了家,找一小店敲门投宿。人家问之,答曰借宿,问其姓名,才答一半,房主说你走吧,我们没那么多房间。这是戏剧性笑话,结构研究多了,不一定有用处。
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    在人体内,也有大量的结构,有的是固定的,有的是游离的,正像体外一把钥匙开一把锁那样,体内结构镶嵌互为影像。比如酶与底物、受体与配体、抗原和抗体、密码子和反密码子……但体内的结构与体外既相同又很不相同。科学家设法在体外合成体内的结构,但最终难以达到体内的结果,因为人体内的结构非常精细精密,难以模仿;另外,在体外合成时常出现手性物质,或左旋右旋,互为副产品,常兼副作用,这在体内是绝对不存在的,否则生命活动就杂乱无章,最终导致生命停止。结构是否发挥作用在很大程度上取决于构型及其变化。在人体,一是常有同分异构,一种结构好比主构,可以发生非常细微的变化形成若干亚型或称亚构,如α、β、γ等,亚构中有些会增强主构的作用,有些会抑制主构的作用,二者相辅相成,共同维持稳态,维持生命的存在。形象一点,主构好比父亲,通常还有很多长得跟父亲差不多的叔叔或姑姑,那要这些叔叔姑姑干啥呢?如果父亲太弱势,叔叔会帮忙,如果父亲太强势,姑姑会去劝架,这样全家都能和谐相处。二是常有同构异功,比如糖皮质激素,既有抗炎、抗休克,还有调节免疫等20余种作用,很像一把钥匙能开几把锁或几十把锁。三是常有同功异构,比如胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素都有升高血糖的功能,很像一把锁能被几把钥匙打开。在生物体中,结构的构型还会出现动态变化,大到器官小到分子,但科学家和医学家对其变化的认识则是不同的。比如心脏的收缩或舒张、胃的收缩或扩张,做功的是在收缩还是在舒张时呢?医生认为是收缩在做功,比如心脏收缩射血。而科学家认为是舒张在做功,因为橡皮筋拉长需要做功,回缩则不需做功。其实在人体内,收缩舒张都在做功,这与细胞和分子的刚性运动和柔性运动是相一致的。
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    除此之外,人体还具有自组织能力,哪里缺了一块,机体会想方设法将其填补起来,在体外则不是这样的。科学研究的物质常常是处于闭合状态的非生命体,而医学研究的则是处于开放状态的生命体。

    伍 局部之和不是整体

    科学研究通常认为局部之和等于整体。医学注重局部的研究,但更强调整体的特殊功能,意即生命,因为各局部功能的相加并不等于整体就有生命的出现和存在。科学认识的局部,不管怎么剖分,最后相加都等于整体,但这个整体未必都有生命;相反,随着整体的无限剖分,尽管每一分部或局部都还存在,但生命必将完结和消失。临床上也是这样,过多关注局部而忽视整体,必将影响生命,必将得不偿失,必将事与愿违。最近,全国眼科学会主委、同仁医院眼科专家王宁利教授写了一本书,叫《整合眼科学》(Holistic Integrative Ophthalmology),这本书的内容不以眼科为主,很多章节也不是眼科医生写的,而是内分泌、呼吸、消化等学科的医生写的,这是为什么呢?因为其实只有15%左右的眼科疾病是由眼局部的异常引起的,其余85%则是由眼以外的全身异常所致,眼部异常只是全身疾病在局部的表现。因此,眼科医生如果只注重眼部异常的治疗,那就是只用自己15%的能力在治100%的疾病,其中85%是错的,或者是只治了标,而未治本,越治越坏,从而耽误病人治愈的机会。这种情况在人体疾病中非常常见。
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    在人体,系统与系统、器官与器官、细胞与细胞是相互联系的,共同维系整体的存在和生命的延续,这不仅表现在解剖学的结构上,还表现在生理学的功能上。

    比如消化系统,过去我们只有肝胆病学,但没有肝肠病学、肝肾病学、肝心病学、肝肺病学、肝胃病学、肝胰病学……我们早就知道肝脑涂地、醒肝明目、肝胃不和、肝胆相照、肝肠寸断,但谁去研究过呢。最近发现,肝硬化晚期患者主要死于肝肺综合征,国际上相关论文已达两万多篇,光综述就有4000多篇,但却没有多少人去关注。现在整合肝肠病学出来了,整合肝肺病学、整合肝肾病学也很快会出来,必将引起整合肝病学的一次划时代的发展。所以,我们在关注局部变化时,一定要想到整体的需要及与整体的联系,关注局部是为了整体,而关注整体才是为了生命。

    陆 围观难以代表宏观

    科学关注微观,凡事刨根究底,认为细微之处见真理。医学也强调微观,但是,凡事都应该有个度,任何事物都是在一定层次中存在或发挥功能或作用的,过粗过细都非事物的独立存在形式。用近100年来肿瘤研究的过程和结果可以说明这个问题。
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    总体来讲,全世界近100年来对肿瘤的研究是一个从宏观到微观的过程,是一个从整体-器官-组织-细胞-分子的过程,特别是近20~30年来,全世界的研究都集中在分子层面,但最终成果只是用难以计数的钱发表了难以计数的论文,发现了难以计数的分子(包括癌基因和抑癌基因),可肿瘤的发生率和死亡率却几乎没有下降,有些肿瘤的发病率甚至还在陡然升高,比如肺癌、结肠癌等。全世界肿瘤五年生存率的确比过去高一些,这主要与先进的仪器设备,比如内镜等的引入来开展早诊早治有关,但人们对肿瘤本质的认识和对其发生率的干预还十分有限。就拿被学界吹得神乎其神的靶向治疗来说,其实也就能平均延长病人两个多月的存活时间,但要花那么多的钱,一般病人很难承受。何况,如果在生活和医疗上精心照护,不需什么靶向治疗,很多病人都可能多活两个月,说不定是四个月呢!究其原因还是没有找到肿瘤的本质,研究中存在方向上的误区。肿瘤本应是一个细胞病,非常简单的判别方法是有某种肿瘤细胞就会有某种肿瘤,有某种肿瘤就一定有某种肿瘤细胞。但对分子就不是了,我们绝对不能说有哪种分子就一定有肿瘤,更不能说有肿瘤就一定有哪种分子。就拿胃癌的研究来说,文献报道与其有关的分子达数百种,但这些分子中究竟哪个更好,难以说清,因为有些胃癌有这些分子,但有这些分子不一定都有胃癌,而有些胃癌根本就没有这些分子。所以,我有几句悲情的诗作感慨:“分子复分子,分子何其多,哪个更管用,谁也不好说。”当然,我们也不能一概否定分子研究的成果,毕竟我
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    《医学科学报》 (第35期 第4版 封面故事) (樊代明)

    再论医学与科学

    们还要给自己留点面子,不过总得去分析一下失败的原因。正如前述,一个分子在体内的作用是受全身调控的,同样是一个细胞在体内增生,有的(比如生殖细胞)历经十个月形成一个个体,产生了一个生命;有的(比如癌细胞)历经十个月形成了一个瘤体,破坏了一个生命。其显著的特征是前者的增生可控,一到十月就排出体外,而后者的增生不可控,到了十月还排不了。人体对这种增生的调控是整体的行为而绝非一个分子的作用。两个分子之间的调控是一条线,用科学方法在实验中发现了这条线或者通路是个了不起的事情,有可能是一个世界性的事件,可以在顶尖杂志发表论文,还可以认为是解决了一个了不起的难题。但是,整体调控还在进行,若干根线与线的调控形成一块板,若干块板间的调控形成一个立体。再回头看先前两个分子间调控的那一项重大的科学发现,如果将其放到医学所要求的立体调控去衡量那就失去了重大意义,甚至不值一提了。这就是我们每年评出的多少重大科技新闻,后来在医学上并没有多大价值的缘故。形象点说,我们在肿瘤上发现的那些成千上万的分子就像一棵树的成千上万条根,每个研究者都工作在自己所属的那个小根上,都认为没有自己这个小根大树活不成,其实你把这个小根砍掉,树依然会存活。当然了,你把肿瘤全部的根砍掉,肿瘤肯定活不成,但人也死了嘛!这有点像我们通过照片认识华山和黄山,大家一下就可以看出来是哪座山,除非你没有去过。但有人想要通过研究组成华山的沙子来认识华山,并比较其与黄山的不同,结果发现华山的沙子与黄山没有多大差别,甚至一样,即便有不一样,你研究它干啥,纳税人的钱该那么用吗?针对肿瘤的研究现状,我又写了几句诗,前两句是抄的,是古人写的,“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”,这是古人认山的方法学; “不识华山真面目,只缘身在沙子中”,这是现代人认山的方法学及其造成的结果。那么,现代人认识肿瘤又是怎么样的呢?医生是“横看成团侧成峰,大小分布都不同”,一下就认出来了;而搞科学的则是另一种态度,游弋在微观水平,最后的结果是“不识肿瘤真面目,只缘身在分子中”。
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    柒 静态与动态有别

    科学通常是观察静态的事物或习惯于静态地观察事物,所得结果不仅一成不变,且放之四海而皆准。观察静态事物,要么有要么没有,只有100%和0%的结果才是正确的。医学则是动态地观察人体或观察处于动态(或活)的人体,所得结果常因人而异、因地而异、因时而异,它追求的是100%与0%间的可能性或者可信性,什么事情都可能出现。比如中医的金木水火土五大因素相生相克,若相克为主,病人死亡;若相生为主,病人康复。比如疾病谱的转化,上世纪五六十年代,临床上死亡主要以传染病为主,到了七八十年代,则以心脑血管病为主,到上世纪末本世纪初则以肿瘤占了上风。对于医学上的这种动态变化,不同的人对其认识不同,比如在临床上病人家属经常问医生,病人的病是否能治好,能治就治,哪怕倾家荡产,如果不能治,那就不治了,免得劳民伤财,人财两空。医生的回答通常是如果不发生什么情况病人可以治,如果发生什么情况病人可能会死。多数病人家属不得其解,认为医生是在忽悠他们,甚至是不负责任、在逃避责任,有的还会引起医疗纠纷。细究起来,两者都没有错,病人家属是在用科学的思维询问科学问题,期望回答Yes或No;而医生是在用医学的思维回答医学问题,他们回答的是一种可能性。上世纪六十年代毛主席在武汉说过一句话叫“社会实践是检验真理的唯一标准”,这对社会学是正确的,对科学也正确;过了几十年,邓小平同志说“实践是检验真理的唯一标准”,这句话对科学是正确的,对社会学也正确。对医学呢,两位伟人的话都有重要指导意义,但由于医学的特殊性和复杂性,试想实践是检验真理的唯一标准,那检验实践的标准又是什么呢?恐怕要加一句,“检验实践要靠时间,时间是检验实践的标准之一。”比如应用某种抗生素治疗急性腹泻,一治就好,说明实践是检验真理的唯一标准,但三个月以后由于应用这种抗生素引起再生障碍性贫血,病人死了,这时就说明时间是检验实践的标准之一。因此,对于医学和医生,我们在何时何地对任何人都不能用唯一、最好、独一无二这样的词语。医学研究的是动态事物,动态事物既可能生而复死,也可能起死回生。
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    捌 瞬间结果与长期结局的差异

    瞬间与长期都是时间的计量单位。科学追求瞬间结果,时间越短的结果离真理越近。因为科学的这类瞬间结果控制因素严格,只要遵循这种原则,不同瞬间的结果就会完全一样,可以重复。而医学所见的瞬间表现形式不一,而且随时会发生变化,经常难辨是非,经常出现Yes中有No,No中有Yes。在临床上,X光片上出现的异样病灶,病理切片上表现的异型细胞,心电图上表现的异常T波,都是在瞬间捕获到的异常现象,但要肯定是什么病有时很难,因为经常会出现异病同影或同病异影。这时医生除了再作一个加强显影或分子显像外,最好的办法是等等看。当然这个“等等看”有时会使病人付出代价,比如疾病加重、肿瘤转移甚至死亡,这也是医学远比科学难的地方。有时医生为了不耽误病情,常常开展实验性治疗,当然这样做,病人可能花费多甚至被误治,但面对医学中这种瞬间发现与长期结果不一致的局面,医生也是不得已而为之。

    玖 直接与间接间的关系不同
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    科学通常研究事物间的直接联系,习惯回答种瓜得瓜、种豆得豆。而医学常常碰到“种瓜不得瓜”、“种豆不得豆”,或“种瓜得了豆”,也就是医学除了要回答直接问题外,更重要的是要回答间接问题。

    最近在我会诊的某医院发现了两个疑难病例,一个病人因进行性吞咽困难一月余入院,最后连水都咽不下去了,四次胃镜发现食管下段梗阻越来越重,但每次都未发现癌细胞。这个病人同时伴有双肺结核,Tspot高数十倍(高度提示结核),胸片提示左侧胸腔积液伴左下肺肺不张,血中CEA达256u/dl,胸水CEA达2450 u/dl,请我会诊确诊食管病变是结核还是肿瘤。最后我认为是左下肺癌伴左胸腔及食管周围组织转移,所谓的肺不张其实是肺癌组织。这例病人就是因为经治医生单用科学的直接认识法而被误诊,而我是用医学的间接认识法解决了这个问题。

    还有一例病人是全身水肿入院,既有凹陷性,又有黏液性,医生考虑过甲减诊断,但病人的甲状腺素不但不低反而还有增高,最后病人出现多脏器衰竭,特别是心衰,已由心内科开转诊单转入该科ICU治疗。我看过病人认为可以确诊甲减,靠两点间接证据,一是每天下午病人的体温只有35.2℃,现在好多医院都是电子病历,不像过去把体温单放到首页,医生也不去看,护士只报体温高,不报体温低;再就是这个病人虽然甲状腺素正常,但那可是在TSH即促甲状腺素增高3倍情况下才正常的,说明她的绝对值是低的。最后这个病人确诊甲减,用甲状腺素治疗两周后便痊愈出院。这例病人也是因为经治医生单用科学的直接认识法而被误诊,而我是用医学的间接认识法解决了这个问题,可见间接认识法在医学上,特别是在临床医学实践中有多么重要。
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    拾 科学的必然性与医学的偶然性

    科学研究的结果通常是揭示事物的必然性。科学追求的是白或黑,要不是白,要不是黑,但其实这个世界上单纯的黑和白是很少的,更多的是灰,是黑白相间。医学研究的是灰,难有单纯的黑和白,这样就会出现大量的科学规律以外的东西,这就是偶然性。这种偶然性对医学十分重要。诺奖获得者雅克·莫诺说过,“生物学界正是其偶然性成了每一次革新和所有创造的唯一源泉。”人体为何会出现那么多偶然性呢?因为一种疾病的病因可以千奇百怪,病态千形万状,病征千变万化,医生治病又千方百计,所以铸成了临床状况中大量的例外及意外。就一个医学研究者来说,能发现和阐明例外和意外者为高人;就临床医学工作者来说,能发现和处理例外和意外者为能人。医学上的偶然性即例外和意外是经常发生的,这当然给我们医生提供了发现和发明的绝好机会,但同时又增加了我们医生的工作难度,所以社会需要对医学和医生宽容。

    拾壹 生理与心里间的联系
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    科学通常对生理现象十分重视,而医学在高度关注生理现象的同时,更强调心理对生理的影响,比如体外培养的癌细胞基本上像一个离开人体的单细胞生物,不受任何心理的影响,而当其在体内时或将其放回体内时,它的各种生物学行为包括生长、分化、转移、耐药等都受到心理影响。在我们消化界有一位老前辈,《医学科学报》 (第35期 第5版 封面故事) (樊代明)

    还曾在一起开会谈笑风生,回家后不到五天就病故了。为什么呢?回家做B超发现了胰腺癌,因为是自己专业,知道胰腺癌病人一般存活不到一年,更是惶惶不可终日,不吃不喝,坐卧不安,只生存了五天,其实是吓死的。如果这个病人不是消化专业的或不知道患的什么病,可能再活几个月是毫无问题的。

    讲这么多,就是要说明科学在体外没有心理活动的实验,所获得的结果对有心理活动的人体来说仅为参考。国外有一位教授是搞性心理的,这是一个非常难以研究的问题,就像两个黑箱,一边是性活动涉及到的大量的生物学分子,一边是性活动也涉及到的大量的社会学因素,两个黑箱在一起,哪个生物分子与哪个社会因素相关,哪群生物分子与哪些社会因素相关,是难以研究透彻或准确的。因为对人研究困难,他们选择了比较简单的果蝇,不太涉及到复杂的心理。研究成果不错,发表了大量顶尖杂志的文章。但是果蝇跟人是不一样的,比如两对果蝇,在光天化日且众目睽睽之下它们也会发生性活动,因为它们不知廉耻。而如若有两对夫妇,你不将他们分开来住,或即使将他们分开来住,如果墙壁隔音不好,都会影响他们的言行。因为他们是人,他们有严格的道德规范,有复杂的心理活动,心理活动不仅受生物分子的影响,也影响生物分子发挥作用,其实对人的生老病死的研究及其结果也与此相似。
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    拾贰 客观与主观的并用

    科学讲究客观事实,研究客观事实,得到客观的结论。而医学研究的对象是人,人与人之间通常有交流,会对同一事物产生不同的看法,难说谁对谁错,这就是主观。医学不仅要观察客观,更重要的是认识客观。因此,没有主观认识不成其医学,也不能成就医生。有位工程院院士患了胃癌,我为他在某医院找了高级医生,住了高级病房,结果当天晚上他擅自跑了,而且是和夫人一起跑的,我跟他夫人打电话问为何跑了,回答是他们问医生胃癌有没有自己好的,回答有!但很少。他们就认为自己是那一小部分人,结果他一年半以后就发展成晚期不治而离开了我们,年仅67岁,这就是因为他不能正确地认识客观事物。

    好多人谈癌色变,其实的确有自身恢复的,有的人医生不告诉他,他可能会活十几年甚至几十年,即便是到了晚期,也有存活很长时间的。我在上海某大学有一位老师,发现肝癌时胸水里就有大量转移癌细胞,通过整合医学方法最后活了12年。在重庆某大学我有一位外科同行,发现胃癌时腹腔已转移有大量印戒细胞,恶性程度很高,当时请我会诊,我就两点意见,一是回家吃好的,因为医疗上已无办法;二是为科里找好接班人。接班人倒是找好了,可15年过去了,他现在还在,最后接班人等不及,调到另一所大学的附属医院去工作了。
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    因此,什么是正确的医学态度?就是要用科学态度正视癌的客观存在及不同转归,同时又要用医学态度正视个人的不同情况及珍惜难得的治疗机会。另一位工程院院士在我们医院做了肠镜下大肠息肉切除手术,发现有腺瘤样病变,这种病变的癌变率达30%,但因为已经切除了,所有没有什么问题了。不过我告诉他一年后来复查肠镜,可他回家才三天就给我打来电话,说还过362天就要来复查,问我这段时间要注意些什么。过了10天,他又打电话来说还过355天就来复查,问我特别要注意些什么。我劝他不要这样紧张,思想要放松,不然会想出来一个肠癌的呢。不信大家想一想,在你的右脚大拇趾底部正长着一个黑色素瘤,你不要去检查,就这么一直想,天天想,最后将会发生什么呢?神经体液会高度集中调控某一局部,形成恶性刺激,难免导致局部增生,真长出一个肿瘤来。因此,前面讲的那位院士是太医学就不科学,而后一位院士则是太科学就不医学。

    拾叁 数据与事实之别

    科学讲求数据,凡事要以数据说话。医学也讲求数据,但更讲求事实,因为很多医学数据并不完全等同于病人的实际情况,而一个真实的医学事实是若干数据共同反映的结果,而绝非是一个数据的有无或高低所导致的结果。现代科学已经积累了海量数据,人称大数据,但是大数据并不一定代表事实,有时由于数据的局限性,还可诱发误诊甚至引发灾难。最近中国疾控中心与香港大学李嘉诚研究所和美国的NIH合作,针对手足口病在Lancet上发表了一篇论文,用了700多万例资料,但其结论居然被广州妇幼保健院几名医生用70多例的病例给否定了。试想,你一个人得了病,我用700万例病人的数据算出的结果给你治病,可行吗?可以吗?可靠吗?告诉大家,我的空腹血糖多年来都是7umol/L,那时正常值是4~6umol/L,好多人劝我去吃降糖药,科学降糖,我就不去吃,为啥?我其他各项指标都正常,光把糖降下来或许是有害的呢。再说,我之所以60多岁了还反应敏捷,口若悬河,靠的说不定就是这个7umol/L啊,如果你给我降到5umol/L,成了低血糖,我不完了吗?再说,最近学术界看到血糖高的人多了,已把正常值调到7umol/L,这下我真的回到正常了,其实我本身就是正常的啊!还有我的血小板,从来就是6万/mm3,按有些人说法必须去打生长因子或吃生花生皮补啊,我从来不补,因为我妈给我的血小板就是6万/mm3,个个管用,从不
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    出血,你要给我升上去,超过正常下限,我说不定可能形成血栓引起心梗呢。还有血压,都说120/80mmHg最正常,那你看跟谁算呢?70~80岁的人我就主张高一点,收缩压最好到150~160mmHg,不然脑动脉供血不足对全身危害更大。有时我给老龄病人查房,血压120/80mmHg,躺下时十分清醒,还给我讲鸡毛信、地雷战,等到开饭,扶他坐起,连打哈欠,一下睡着了。为什么,血压偏低,脑动脉供血不足啊。

    如果要追求数据,一个人有成千上万个细胞,一个细胞有成千上万的分子,一个分子一天在成千上万秒时间内发生变化,三者相乘除以一个个体那可是无穷大的数据,真是“数据复数据,数据何其多,哪个更真实,谁也不好说”。作为医学工作者,你究竟是相信这些无穷大的科学数据呢?还是相信符合实际的医学事实呢?答案是肯定的。

    拾肆 证据与经验的关联

    科学讲求证据,凡事要证据说话,而医学在讲求证据的同时更讲究经验,因为经验能治好病人。一个经验是若干证据相互组合,并经实践反复证实的结果。如果只按证据治疗,那是要出人命的。因为很多证据来源于局部、瞬间、间接,代表不了事物的本质。比如发烧和疼痛都是表面证据,其后潜藏着危险的病因或病变,退烧止痛只图一时效果,最后可能延误病情,造成不可弥补的损失。
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    到急诊室去看病,你一定要找那些“冷若冰霜”的医生,他是胸有成竹,因为叫痛的病人不一定重,而沉默不语者很可能是病入膏肓了。最好不要找那些来回跑、你在急她也急的医生,她其实是在找证据,其实她是看不出病,拿不出招啊。医生要获得经验是很困难的,有的需要几十年磨练,这就是为什么医生越老越值钱。要做好的医生一定要跟着老师学,而且不只是跟一个老师学,要跟着多个老师熬更守夜,摸爬滚打才能练出来。光会背书、光会记数据、光会找证据,其实未必能看好病。

    拾伍 因果与相关并联

    科学注重研究因果关系,凡事皆有因果,医学也强调因果,但在大量的医学实践中,通常出现的是相关关系。因此,医学研究必须在科学研究基础的高度上更上一个层次,难度要更深一个层次。科学只有因和果,而医学有元因果,那就是因中有果,果中有因。有时我们难分因果,因为人体内存在海量数据,相互关系混淆不清;有时我们难说因果,因为海量数据相互转换,存在多重间接因果关系;有时我们难辨因果,因为人脑的认识水平毕竟有限。
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    关于医生的认识水平,我想在此多说几句,本来医学教育是精英教育,在国外是上完了大学本科才去考医学院。在解放前,我老师告诉我,他考南京中央大学医学院时那是十分难考的,而现在数以万计的三本生也来学医了,导致我国现阶段医生素质大幅度下降。我不是骂三本生,他们说通过努力勤能补拙,不是有外国人说过吗:“成功就是1%的智商加99%的勤奋。”那为什么好多研究生勤勤恳恳,任劳任怨,不分昼夜,花了大量科研经费却一事无成呢。原来是翻译不完全,人家外国人说“成功是1%的智商加99%的勤奋”,但其后是逗号,还没说完,后一句是“那1%有时比99%还重要”。

    拾陆 科学与伦理之悖

    科学可以涉及任何领域。

    《医学科学报》 (第35期 第6版 封面故事) (樊代明)
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    再论医学与科学

    而医学讲究伦理,一切行动受到伦理的严格限制。从事医学要实行人道主义,要以人为本,只要是人,哪怕是敌人坏人,都要救死扶伤。科学家是实行革命的人道主义,就是最大限度地保护自己,最大可能地杀伤敌人。所以说科学有国界,科学家有国籍,而医学没有国界,医学家服务的对象也应该没有国籍。比如现在中国的器官移植遇到很大困难,我们不能再用死囚的器官,除非得到他们的同意。怎么办呢?科学家提出可用云南的某种猪的器官,与人体更相近,这在科学上办得到,但在医学伦理上碰到了问题。科学上的成功使之成了人面猪脑,人面兽心,怎么办?这会引起社会学上的极大挑战,伦理学肯定不会让医学这么做。

    拾柒 理论与实践的差距

    科学特别强调理论的发现,而医学特别强调实践的发明。人们从来都希望理论与实践相结合,但在医学上,理论与实践真正能结合者只占其中很少一部分,大部分的科学发现或理论难以用到医学实践中去,而大量的医学实践也难以找到符合的理论。孙思邈当年用小葱对男性进行导尿成功,比外国人早了1000多年;他发现吃得太好容易得脚气病,用麦麸糠皮可以治愈,直到1000多年后才知道是因为缺乏维生素B1;他还发现吃得太差容易得夜盲症,吃生猪肝可以治好,而吃煮熟的猪肝则没这效果,直到1000多年后才知道是因为缺乏维生素A。事实上大量成功的临床实践,目前依然没有理论支持。
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    科学尊重发现的专一性,反对抄袭,而医学尊重发明的普适性,提倡模仿。比如开处方、做手术都是在模仿别人,模仿越精到,治疗效果越好。科学强调发表SCI论文,只承认第一,不承认第二。因此,用科学的标准来要求医学,用科学家的标准来要求医生,那是不合适的,也是不公平的。依我看,医学应强调MCI,即Medical Citation Index,其实医生开一张处方就是一次引用,一次人命关天的引用。一个合理治疗方案的提出,一个合理手术方式的建立,应该看到多少医生在采用,又惠及了多少病人。又比如你对相关专业的先进知识和诊治技术掌握了多少,占了多少百分比,治疗一种疾病,你的死亡率比别人高或低,你发明或提出的新疗法被多少人采用等等,这就是MCI。关于MCI,我建议专门的医学管理者来制定其规则、标准。SCI和MCI应各尽所能,各尽其用,单让医生去适合SCI,或单让科技工作者去适应MCI,都是不公平的,都是无助、无益,甚至有害的。

    综上这十七个论题,我的目的是想阐明医学并不等同于科学,但并不是说医学不是科学,毕竟医学里充满了科学。但要说医学就是科学,我是不能同意的。“五四运动”引入了科学的概念,国人将其推到了至高无上的境界,它像一顶金色帽子,任何行业一戴上这顶帽子似乎就名正言顺。其实不然,比如社会学与科学应该是两个范畴,科学注重单元分析及线性关系,而社会学注重多元分析及非线性关系。一个擅长科学的人去搞社会学,多为一根筋、愣头青,但一个擅长社会学的人去搞科学,那一定是捣浆糊。但在中国,搞社会学的也许是怕别人说他名不正或言不顺,或怕别人说他不是干正事,于是给自己戴上科学这顶帽子。
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    在中国,科学的引入对医学的帮助是功不可没的,但对其放大的影响是人们把科学这种方法学当成了格式刷,从此用科学的理论解释医学,用科学的方法研究医学,用科学的标准要求医学,用科学的规律传承医学,医学经科学的格式刷一刷,刷掉的是什么呢?是人的特性和人的本性,最后医学只剩下了医学中的科学主义或科学化的医学。这样做,虽然也帮助了医学的发展,但同时也阻碍了医学的进步。为此,笔者认为要弄清医学与科学的关系,使之相互依存,相互帮扶,相互检验,推动医学的大踏步健康发展,最终共同为人类利益服务,应在如下四个方面摆正关系,做出努力。

    1 用科学的理论帮扶医学,但不能用之束缚医学。

    医学的发展需要各门学科的支持和帮扶。我们要用科学理论来促进医学的发展,但是由于医学本身的特殊性,只能优取科学研究成果中对自己有用的部分来发展壮大自己。比如近十几年来,国外提出的转化医学理念,其科学的提法和思维没有错,但最近总结的结果却是“进展缓慢,收效甚微”。因为科学研究取得的数据、证据浩如烟海,真正能用到临床实践者只是极少数,医生也不敢随意将其用到病人的诊疗中去。倡导者最后已经忽略了转化医学,提出了精确治疗,叫Precision Medicine,这其实并不新鲜,只是过去提出的几个“P”中的一个“P”而已,医学界,特别是临床医学界颇有说法。怎么做?怎么办?怎么收场?拭目以待。
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    2 用科学的方法研究医学,但不能用之误解医学。

    用科学的方法研究医学,这是医学研究中的主战场、主力军,所获得的成果已经推动了医学的发展,但同时科学研究过程中所写的大量文章对医学的本质确实常有误导与误解。许多重要的诊断方法,许多畅销的药品在一夜之间宣布停用,就是这个原因。又比如循证医学,作为一种科学的方法学是没有问题的,但用之临床把病人完全当成数据来算已经误导了医生,乃至误解了医学,因而英国的临床医学界已有相当多的人反对用这种办法指导临床。另外,一些科学以外的方法学也应该引进医学的研究中,一方面要补充、完善或纠正用纯科学方法或局限的科学方法引起的错误,另一方面要与科学方法一起,形成新的医学研究方法体系,从而更进一步地推动医学的发展。

    3 用科学的数据助诊疾病,但不能用之取代医生。

    要对大量的科学数据进行分析,去粗取精,去伪存真,使之成为有用的医学数据,成为辅助医生诊疗疾病的重要帮手,但绝不用来取代医生。网上医疗为大众提供健康知识,回答一些简单的问题是可以的,但看病还得找医生,网上一问一答就可治病,那会出大错。就是对高级专家来讲,病人坐在面前还有好多问题都搞不清楚,你在网上行吗?比如青霉素注射后会发生万分之四的过敏性休克死亡,就是为了这4个人不死,需要对10000人全部做皮试,即便是这样还有因注射时过敏死亡的。每天如有1千万人注射青霉素,如果在网上买药自用,那就可能有4000人死亡,网上交易赔得起吗?这还只是千百种治疗中的一种情况,还有药品引起的各种各样的慢性毒副作用导致的死亡。所以,我们可以用科学的数据来助诊疾病,但看病还得靠医生。
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    4 用科学共识形成指南,但不能用之以偏概全。

    凡是当医生的,特别是年青医生都想对每一种疾病有一个指南,照章办事,开展医疗实践,岂不简单。但这只是一种良好的愿望。什么是共识或指南?是一部分老医生把自己的经验做成规范让年青人用或基层医院的医生用,但这只是医疗实践的最低要求,所有指南大约只能覆盖80%左右的病人,而那些指南覆盖不了的病人哪怕只有一个,年青基层医生都会头痛。特别是到大医院治病的那些病人,绝大部分都是在下面医院用指南没治好的,所以对其仍然沿用指南治疗,那可是治不好的。所以我说,“指南复指南,指南总不全,那些圈外人,他们跟谁玩。”另外,已经形成的科学共识或指南,经过应用一段时间后,经常发生问题,所以要不断修订。试想,一本指南到修订到10版时,离首版的差距有多大,那第一版的错误由谁负责,由谁承受。所以我说,“指南复指南,指南总在变,回笑头一个,多少乱琴弹。”这就是科学指南在医学实践中的局限性,我们只能将其作为医疗实践中的参考,不能作为行医准则。我们要用医学的方法不断修正、完善,甚至纠正科学指南,使其更好地为医学实践服务。
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    医学与科学的关系,好比跳伞员与降落伞。降落伞好比科学,跳伞员要平安着陆,首先要撑开降落伞,撑开面积越大,浮力越大,但这并不安全。为了保证安全,跳伞员的身上必须系上17根绳子,17根绳子必须与降落伞上的17个点相连,连多了不行,连少了也不行,连得合适就能平安着陆。这17根绳子就是我前面讲的17种关系,只关注一根绳子,那叫科学,关注17根绳子,那叫医学。跳伞员、绳子与降落伞连结的17个点合起来就是我们一直在倡导的整合医学(HIM)。整合医学是将医学研究中获得的大量数据和证据还原成事实,是将临床实践中获得的大量知识和共识提升为经验,然后在事实与经验中反复实践,其结果就是形成新的医学知识体系。整合医学是医学未来发展的必然方向和必由之路,也是未来医生的出路所在和出息所在。

    科学从自然哲学中脱胎出来,有了长足的发展,医学由于引入了科学的理论和范律也获得了可喜进步,这是不可否认的。遗憾的是医学向科学方向发展的这种极端方式,引发了医学的科学主义,形成了科学化的医学。医学只有回归本源,按自己的本质和规律发展,才会带来又一次革命,而实现这一目标,首先是要弄清医学与科学的关系。我并没有从任何方式、角度及言辞上反对科学,也没有否定科学的本意和言行,我着重强调的是摆正医学与科学的关系,既不要太科学不医学,也不要太医学不科学。

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