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对现代医学的几点反思
//www.caroetjl.com 2019年6月4日 大众卫生报 2019.06.04
     慢一点,少一点,也许是明智的选择

    进入20世纪,人类利用卫生、疫苗和抗生素,基本控制了传染病的危害,心血管病和癌症等慢性病成为了人类健康的最大威胁。现代医学插上科学的翅膀,染上资本的色彩,进入全盛时期。然而,21世纪初,剑桥医学史学家Roy Porter却不无担忧地写道:“在西方世界,人们从来没有活得这么久,活得这么健康,医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是,医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”现代医学已迫切需要反思。

    1 疾病不再是病人的主观不适,而是仪器测量的结果

    在现代医学之前漫长的岁月里,一个人是否有病,主要取决于他的主观感受,病人拥有自己是否有病的首要发言权。因此,病人疾病的痛苦是医学介入的理由,是医学活动围绕的中心。而随着科学的发展,仪器成了现代医学里病人“病痛”的主判官,疾病可以脱离“病人”的主观感觉而独立存在。
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    例如,一般情况下一个人并不能感受到自己血压的高低,血压需要通过血压计才能测量;而只要血压高于一定的界值就被判定为高血压,不管“病人”是否存在主观的不适。再如,肺癌可以通过CT等影像设备观察到肿块,在显微镜下找到癌变细胞,病人却可能毫无感觉,甚至在很多情况下,即使不予治疗,病人余生可能都不会受到这个微小癌症的困扰。

    那么,准确地说,很多情况下,仪器测出的只是未来病痛、伤残或死亡发生的风险。例如,大多数高血压病人没有任何症状,升高的血压只是未来几年或几十年发生心血管病的危险因素。大多数早期癌症也是这样,代表的只是一个未来病痛和死亡的风险。如果病人疾病的痛苦是医学介入的理由,那么病人眼前没有任何实在的病痛,医学是否应该介入?而谁应为这些介入的后果负责?

    2 疾病不是非黑即白的事实,而是可以人为改变的规定

    把未来疾病或死亡的风险(即危险因素)当作疾病,会带来一系列问题,其中一个突出的问题是:诊断标准的确定。还以高血压为例,几十年的研究发现,高血压的确可以增加未来心血管病的风险,血压越高风险就越大。可是这里找不到一个拐点血压值,高于它冠心病可能发生,低于它冠心病不会发生,这就给制定高血压的标准带来了很大的麻烦。
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    从21世纪开始以来,我们一直把140/90mmHg(毫米汞柱)作为诊断高血压的标准。流行病学研究表明,对高于140/90mmHg的中国人群给予抗高血压药物治疗,10年内100人中只有2人会因治疗而避免心脑血管病发生,有4人即使吃药也照样得病,另外94人即使不吃药也不会得病。这意味着,在现行的诊断标准中,只有极少数人可以从治疗中受益,这对绝大多数陪着吃药没有好处,且还要承受药物副作用的人是否公正?采用140/90mmHg这样一个统一的标准是否合理?

    和高血压一样,癌症、冠心病、中风、腹主动脉瘤、肺栓塞等,也都不是黑白分明的事实。本文仅以癌症为例说明问题。癌症由基因突变开始,形成癌细胞,随后可能不断增大并扩展到周围组织,乃至转移到其他器官。一般来讲,癌肿越大,或者细胞分化越低,死亡的机会就越大。但是,无论用什么单个或综合指标来衡量癌症的严重性,都不存在一个拐点,拐点之上可能致死,拐点之下一定不会。那么,多么严重的癌症才算癌症,也没有客观的标准。但是,我们从来不会讨论癌症的诊断切点,而是仪器说了算:凡是仪器能检查出来的都叫癌症。我们的仪器越来越好,能检查出来的癌症越来越小,结果是癌症病人将会越来越多。
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    的确,研究发现,如果检查的足够仔细,微小的癌症十分普遍。在死于意外或非癌症的人群中,死后病理检查,显微镜下可见,36%~100%的人带有甲状腺癌,7%~39%的女性带有乳腺癌,30%~70%的男性带有前列腺癌。而且,这个比例一般与年龄成正比。

    越来越多的事实表明,在这些微小的所谓癌症中,有相当比例属于惰性癌症,它们可以长期稳定不变,甚至余生都不会引起症状和病痛,更不会致死。因此,发现它们就是过度诊断,治疗它们就是过度治疗。可惜,惰性与非惰性也不是非黑即白的。到目前为止,临床上还没有办法把二者区分开来,或者精准地估计癌症的惰性程度,所以一旦发现癌症,都会给予抗癌治疗。而惰性癌症的治疗是不必要的,花了很多钱,不但没有好处,还有很多副作用。

    例如,韩国自1993年开始,在健康人群中普遍开展甲状腺超声检查,结果甲状腺癌病人的数量持续急剧增加,到2011年时,总共增长了14倍,但是这18年间韩国甲状腺癌的死亡率却基本维持稳定。据估计,2010年一年内韩国共查出约40000例甲状腺癌,其中约400人会死于甲状腺癌,另外再假设约400人会因癌症转移而受累。据此推算,98%的病人终生不会受到甲状腺癌的任何折磨。然而,2/3的病人做了甲状腺全切手术,1/3做了甲状腺部分切除,很多还接受了放疗和化疗。其中,11%发生了甲状腺功能低下,2%发生了声带麻痹,很多人终生需要替代治疗。
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    由此可见,一个常见疾病的诊断切点选择,不仅仅须考虑不治疗的风险以及治疗的益害比,还应考量对医疗保险的冲击、医疗卫生体系或民众的可承受力,以及民众的需要和价值取向。这些生物学以外因素的介入,不但给疾病的定义带来更大的困难,更给医疗服务领域埋下了矛盾和冲突的种子。

    3 科学并非完全客观中立,医疗服务不能作为商品交易

    疾病存在灰色地带,就为现代医学可能背离疾病本身,利益优先的原则留下了可操作的空间。

    2012年,《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入折合人民币约为250万元,最高可达1350万元。而专业杂志则更为过分。例如,2009年美国国会曾经对《脊柱病变和技术杂志》主编Thomas Zdeblick医生进行调查,发现他一个人仅从Medtronic医疗科技公司就收受了专利使用费总计高达两千万美元,顾问费两百万美元,而该杂志每期都会刊登Medtronic公司产品的文章。有学者曾指出,医学杂志刊登的知识已经变质:“大量医生看病决策依赖的‘科学证据’正在被商业利益所扭曲,这些文章更像知识性商业广告,其目的是为了推广赞助商的产品,而不是报道提高人民健康的方法。这些所谓科学证据本质上是为了贩卖更多药物而专门制造的‘知识’。”
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    甚至在什么是疾病、什么是疗效以及是否应该治疗这些医学的根本问题上,药企也在发挥“积极的作用”。《新英格兰医学杂志》前总编Marcia Angell直言不讳:“世界最大的药厂正在用市场手段疯狂地扑向健康人群。生活的起落已经变成精神疾病,常见的不适变成了令人恐慌的疾患,越来越多的正常人变成了病人。”然而,药企却并没有多少新的发明,“他们不断地将老药重新包装,并称之为主打产品,做着换汤不换药的生意,然后用巨大的市场机器无情地推销这些高昂药物。”

    如何纠正医学今天的偏差,让医学回到治病救人的初衷,已不是医学自己能够解决的问题,它需要文化、政治和权利的反向制约。1948年,英国建立了国家健康服务体系,利用税收和国家保险的筹资方法,为全民保障完全免费的公立的基本医疗卫生服务。从关注和保障民众健康的意义上讲,英国国家健康服务体系是人类史上大规模、全面、公平、有效的现代国家卫生福利政策的体现,为很多国家树立了典范。值得一提的是,英国这些医疗卫生服务最重要的改革和构建背后的推手多不是医生,而是律师、社会学家和经济学家,他们考量的更多的是社会、政治、人权、公正等因素,而不完全是医学本身的因素。
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    相反,美国的医疗服务体系则是一个历史遗留的、缺乏顶层设计的、公私合营的杂合物。事实证明,盈利医疗机构为了利润不可能也不愿意提供适宜的医疗服务,市场机制会滋生出不择手段的医疗生意,加重社会不公平和资源浪费。例如,目前盲目地一窝蜂地投入免疫治疗抗癌药、基因测试等产业,隐藏着可怕的隐患。遗憾的是这样的体系似乎还在成为很多其他国家热衷改革效仿的模式。

    4 结语:回归以病人为中心的价值医疗

    现代医学混乱的局面再一次强调了由谁和如何组织医疗卫生服务的重要性。医疗问题不是简单的生物医学问题,医疗服务不是商品,不适合用市场的方式来经营,也不能把它完全交给医者。由国家统一组织筹资和提供免费的基本医疗服务,也许是可以最大程度上实现病人优先、公平有效的服务模式。而且,无论医疗服务模式如何,医疗决策都应在病人知情下进行,病人都应是决策的最后拍板人。虽然这样做有很多困难、也有潜在的问题,但是只有把权力交回给病人,才能突破目前医学的许多困局。
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    医学干预在与大自然的对抗和博弈中取得了不少的胜利,但这些小胜还不足以说明人类可以战胜自然、消灭疾病、长生不老。我们应敬畏自然,不能给大众一个可以免除疾病长生不老的错觉。我们应该树立豁达的生死观,尤其是在生命的最后时刻,我们须叩问医学“救治”的意义:在提高几分健康之外,在延长数月的生存之外,生命是否还有更宝贵的东西?

    有史以来,医学从来没有像过去100年这样发展的如此迅猛,可实现的目标如此之多,加上资本的裹挟和诱惑,使得我们常常忘记医学从哪里出发、要到哪里去,忘记医学技术的根本目的是为了保障多数人的健康,忘记医学技术的发展需考虑有效性、安全性、可及性、成本效益以及社会公平性等多重因素。因此,在目前形势下,认真思考医学技术发展的方向十分必要。慢一点,少一点,也许是明智的选择。

    作者:唐金陵 韩启德 来源:医学与哲学, //www.caroetjl.com