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制方尚“和”论
//www.caroetjl.com 2021年2月26日 中国中医药报 第5419期
     邓中甲认为,尚“和”思想是中医对传统文化的借鉴和继承,方从法出,药为方统,中医理法尚“和”,用方用药莫不以和法为其最高准则——

    邓中甲是成都中医药大学二级教授、博士生导师,国家中医药管理局重点学科——方剂学学科带头人,四川省教学名师,享受国务院政府特殊津贴专家。《医方求真——邓中甲临证制方旨要》为邓中甲弟子整理其临证40余年理论认识及临证经验文案之精要,展现了邓老在方药配伍学方面的独特成就和对方剂学发展的突出贡献。现摘编书中部分内容,共享名医名家经验。

    中国古代哲学以儒、道、佛三派为主要支柱,三者各自有不同的价值取向,但从全局来看,其有共同之处,都体现了“中和”二字。中国社会科学院研究员胡孚琛教授有言:“中国哲学的中心思想就是一个‘中’字”“(中)最能代表中华民族智慧的学说”。道中之“德”即是以“中和”为基本特征,“和”为“中”,“中”又为“和”,“中”“和”二字的含义相通。《老子》中有“多闻善变,不如守中”“道,中之用,或不盈”“知常为和”“和之至”;《庄子》讲“和之以天倪”“游心乎德之和”“以和为量”。到《老子》“万物法自然,中气以为和”(注:诸多版本作“冲气以为和”,“冲”为“中”的通假字),则将“中和”连用作为“中”的注释。儒家的哲学理念中,“和”也是非常重要的概念,且承于道家,如《中庸》载“喜怒哀乐之未发,谓之中;发而皆中节,谓之和。中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉”“中以为志”等,然二者又有不同,儒家的“中和”注重从社会伦理的层面展开,可理解为不偏不倚、无过无不及的“中庸”之道。佛家的“中”则理解为“空”“无”。道学中的“中和”有四层含义:一是从事物规律上讲,“中”即为“正道”,为自然必由之路;二是从事物变化上讲,“和”即为“度”,为一定的界限;三则是从空间上讲,“中和”含有“生化”之义;四是从时机上讲,“中”即为“机”,为“不得已”而为之。
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    和法溯源

    中医在漫长的积累发展过程中,将古代哲学思想创造性地融入中医学术体系,也继承了传统文化中的尚“和”思想。《黄帝内经》(以下简称《内经》)就为援“和”入医的代表作,通篇闪耀着尚“和”的光芒。

    《内经》从“道”的高度来把握“和”这一正常状态,其准则是“法于阴阳,和于术数”。对于阴平阳秘的动态平衡则强调:“阴阳之要,阳密乃固”“阴之所生,和本曰和”。对于病态之由来,强调原因在于违“和”。就人体外在因素而言,是“上下相通,寒暑相临,气相得则和,不相得则病”;就人体内环境而言,是“血气不和,百病乃变化而生”。人体的病态,归根结底,在于阴阳“两者不和,若春无秋,若冬无夏”。至于治疗,则是以“必先岁气,无伐天和”为前提,或“疏其血气,令其调达,而致和平”,及针灸中“迎之随之,以意和之”。所有这些,总则仍在于“因而和之,是谓圣度”。

    此外,古代尚“和”思想在《内经》的各个具体层次都有着充分的体现。其内容涉及气候、环境的天地之和,气候、环境与人类的天人相应之和,人际的人和,人身的阴阳之和、气血之和、脏腑之和、情志之和、营卫之和、表里之和、劳逸之和、饮食之和等内容,从而为后世医学广泛应用尚“和”思想、创建“和法”奠定了坚实的基础。中医基础理论与传统文化尚“和”思想一脉相承,治法、方药也同样如此。
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    和法释义

    国医大师邓铁涛教授讲过:“我国的朴素的辩证唯物主义,是中国文化大系统中,唯有与医学结合,在医学领域中得到不断地发展,而且发展得很好。”其中的朴素的辩证唯物主义主要是指道家的唯物观。古人有“医易同源”“医哲同理”之说。按照这种说法,“和法”之“和”的含义应当是哲学中的“中和”含义的实际运用,因此理解道家“中和”的内涵是理解“和法”的关键所在。宋·李荣《老子注》中对“中和”二字作了阐释,“借彼中药之道,以破两边之病”。所谓“两”应有两种理解:一是实指二边,与一相对;二是多,与少相对。故而,将之分为广义和法、狭义和法和相对和法。

    狭义和法

    清代医家成无己《医学启源》首次提出了“和法”的概念,即专门针对少阳证,尤指小柴胡汤。少阳证,位于半表半里,正邪相争于此,汗下非所宜,唯有和解一法乃为治疗之“正道”,后世医家又将和法拓展为治疗肝脾、胆胃、肠胃、寒热、虚实、表里不和等。将其特征归类,可以分为三类:一为兼顾两个脏腑,如调和肝脾、调和肠胃、调和胆胃等;二则针对两种不同病邪相兼为病,如调和寒热、补泻兼施、表里同治等;三是针对半表半里,如和解少阳、治疟等,这即为和法的概念。八法中的和法即为狭义和法。最初,狭义和法之“和”的含义就是“调和”“缓解”的意思,如任应秋《中医各家学说》:“所谓和法,实具调理之意,故亦有称为和解者”,蒲辅周《蒲辅周医案》:“和解之法,具有缓和疏解之意”,周学海《读医随笔》:“和解者,合汗下之法,而缓用之矣。”
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    广义和法

    “八法”中“汗、吐、下、温、清、消、补”等七法,每一法所针对的都是单一的证,如汗法针对表证,吐法针对上焦有形实邪,下法针对部位偏下的里实证,温法针对里寒证,清法针对里热证,消法针对逐渐形成的有形实证,补法针对虚证。但临床上,病证的病机是多种多样、复杂多变的,可以是单病机,可以是双病机,也可以是更加复杂的病机,如果单纯以针对证单一的治法来适应变幻万千的病机,显然是不能全面应对,多病机应该以多治法相对应,由此衍生了广义和法。广义和法包括两层含义。

    代表多种治法的组合前文有“借彼中药之道,以破两边之病”之论,此“两”字有两种内涵,其中一种便为“多”,提示和法本质为多种治法的组合使用,如张介宾所言:“凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之,和之为义广矣,亦犹土兼四义,其于补泻温凉之用而无所不及,务在调平元气。”程钟龄所说:“有兼表而和之者,有兼攻而和之者……”周学海提出“和法”适应的是“杂合之邪”“升者、降者、敛者、散者,积于一偏而不相洽,则宜平其积而和之。”这与临床相吻合。治法的组合使用,使得其所针对病证由单一病机、两种病机,拓展到多种病机所致病证,且这些不同病机往往是相反的。《景岳全书·新方八略》讲到“和之为义广矣……能因类而广之,则存乎其人矣。不知此义,又何和剂之足云。”其义是强调不能机械地理解和法,应在基本要义上明知变通。这里所说的和法就为和法的变通和拓展。所以,广义和法方剂多为合方,正如周学海所言:“和解之方,多是偶方、复方,即或间有奇方,亦方之大者也。”可见,和法方剂的组成比单一法更加复杂。而一些医家提到的“和”,如张介宾“清而和者”“温而和者”“消而和者”“补而和者”“燥而和者”“润而和者”等都不是指和法,而是指清法、温法、补法、消法等治法,之所以冠以“和”之名,就是为了说明这些治法使用的目的是最终“使人和”。
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    组合式多种治法的“生化”过程在“和”的含义中提到,“和”有“生机”“生化”之义。“和”与“七法”同称,提示“七法”是主干,从这个主干基础,可以进行“生化”过程,从单纯“七法”中采取不同的组合,可以“生化”出成百上千种不同治法,《景岳全书·新方八略》:“和之义则一,而和之法变化无穷焉。”蒲辅周亦言:“知其意者,灵通变化,不和者使之和,不平者使之平。”在病位方面,上与下、表与里、内与外都是相反的;病性方面,寒与热、虚与实也为相反;病势方面,缓与急,亦无不相反。就单一病位、病性、病势而言,治法理应单一,但相反病机合而致病时,复杂治法又在所必行。如此而言,二种甚至多种治法合用就不得已而行之,这就是道家“和”含义的第四种:从时机上讲,“中”即为“机”,强调“不得已”而为之。在组合生化的过程中,组合的各个单元既要保持原始的特性,又不能全其特性,如解表清里的防风通圣散,防风、麻黄等解表,黄芩、大黄、石膏等清里,解表的发散之性与清里的苦泻之性,一阴一阳,各行原始功效,又互相受到制约,可谓“不能全其特性”。所以,生化的过程,实际上是“七法”按照需要组合成新法的过程。
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    相对和法

    《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证第十二》中提出治疗痰饮病的原则,即“病痰饮者,当以温法和之”,其表明痰饮病的治法是“温法”,是“和之”。其提示是不是“和法”包含了“温法”呢?此之温法实为“相对和法”,如麻黄汤和桂枝汤均是辛温解表的代表方剂,在治法上是“汗法”的代表,但前者麻黄、桂枝配合,使全方发汗功效峻猛,针对外感风寒表实证,因此被称为“发汗峻剂”;桂枝汤没有麻、桂组合而单用桂枝为君,并且与具有收敛之性的芍药相伍,因此发汗作用相对较弱,针对风寒表虚证,所以称为“发汗和剂”。后世也屡有将桂枝汤列入“和解剂”者。这两个方剂,体现的治法相似,但前者效峻而后者效缓。相对于麻黄汤来说,桂枝汤便是“和剂”;同理,张元素在《医学启源》中有“解利外感”之说,所谓“解利外感”又称“解利伤寒”,实际上可分为“解”伤寒和“利”伤寒,前者即用羌活、防风、荆芥等针对相对较轻之风寒外感;后者则是用麻黄汤针对较重的风寒外感。前者相对于后者而言,即为“和”。《伤寒论》三承气汤中大、小承气汤相比,后者即为“和剂”;再如治疗痰饮方十枣汤和肾气丸,前者主要由甘遂、大戟、芫花组成,利水功效卓著而峻猛,针对痰饮停于胸胁而又体质壮实者;肾气丸既有“三补”干地黄、山茱萸、山药,又有“三泻”牡丹皮、泽泻、茯苓,还有“少火生气”之桂、附,补泻兼施、阴阳双补的特点,但祛除水饮的作用弱,针对因肾阳虚而导致的水饮,比较而言,后者为祛除水饮之“和剂”,所以张元素才说,“和之”其意绝非说温法隶属于和法,只是说温药不可太过,亦非燥之、补之,过燥伤正,而应以和为原则,寓调和人体阳气,实为治本之法。二者比较,后者当为“和剂”。
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    所谓“相对和法”,是指同一治法或两种不同治法在针对相似病证时,如果二者在功效上有所差异,那么较弱、较缓和者即为相对和法。相对和法不是“八法”的一种,但它体现了“和”的含义之“缓和”。

    和法使用的“度”

    和法以驱邪为主,兼顾正气,既疏表又清里,既开郁又降逆,无明显寒热之偏,性质平和,作用和缓,所以应用范围广泛,适应证复杂,是临床使用最为广泛的一类治法。尽管如此,临床上还是有一个度的问题,蒲辅周先生对此告诫我们“和法,和而勿泛”“和法使用范围虽广,亦当和而有据”,汪昂:“有不当和而和之者……则误人非浅。”临床上必须做到“有是证、用是方”,方、法、证必须合拍,方为“正道”。联系前面提到的“和”字即为度,不要超过一定限度的内涵,提示和法还涉及“度”的问题。

    和法与中医方药配伍
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    方从法出,药为方统。理法尚“和”,势必方药亦然。中药以草为本,习称本草,草本之性,与人殊体。以草木为药,药质入人肠胃,何以能如人之所欲,调和阴阳,和其不和?这就需要首先通过对药性的调和来实现对人体阴阳的调和,比如中药的五味化合,以及七情合和,当然更包括方剂组方之君臣佐使的基本结构及方药配伍技巧。中医遣药组方时,正是依靠君臣佐使这一基本结构,才做到了主次分明,全面兼顾,扬长避短,和衷而共济。如其中佐制药、反佐药的使用,可谓独具匠心。诚如《医原》所说:“用药治病,开必少佐以合,合必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升。或正佐以成辅助之功,或反佐以作向导之用。阴阳相须之道,有如此者。”实际上,君臣佐使之和谐正是尚“和”思想在方剂结构上的具体体现。

    关于方药配伍技巧,则是在功效上的尚“和”。如半夏泻心汤中黄连、黄芩与干姜,寒温并用,以调和寒热;小青龙汤中干姜、细辛配五味子,散收相配,使散不伤正,收不留邪;麦门冬汤以麦冬配半夏,二者润燥得宜,滋而不腻,燥不伤津;黄土汤中以白术、附子配阿胶、生地,刚柔相济,实乃阴阳相和之道;四物汤用当归、川芎之动以活血,配地黄、白芍之静以养血,动静结合,使补血之中有行血之用;另外,如济川煎中升麻与泽泻,升降兼施,从而使清阳升而浊阴自降;其他还有诸如气血兼顾、通涩并行等诸多配伍方法。君臣佐使的和谐结构与方药配伍的调和技巧,既最大限度地利用了中药个体的药性药效,又灵活可靠地调控使用了中药群体的综合功效。这些与古代哲学“和”的蕴义相吻合。总体上体现了“和而不同”,传统文化中的“和”思想及“致中和”的治道,正与医道心有灵犀一点通,如清代著名温病学家柳宝诒,他将自己的药铺和诊堂冠名为“致和堂”。(由凤鸣 张晓丹), //www.caroetjl.com(由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学)