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女子以肝为先天
//www.caroetjl.com 2021年3月8日 中国中医药报 第5424期
     “女子以肝为先天”出自叶天士的《临证指南医案》,其弟子秦天一在总结叶氏经验时提出,“今观叶先生案,奇经八脉,固属扼要,其次最重调肝,因女子以肝为先天,阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞血亦滞。”由此可见,女子的健康与肝有着重要联系。

    “女子”指育龄期女性

    “女子以肝为先天”中的“女子” 并非指所有女性。刘完素在《素问病机气宜保命集篇》中提出:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”由此可见天癸的运行与肝密切相关,因而此处的女子指天癸已行的女性即育龄期女性。而“先天”指先于天时而行事,先于实践和经验,即“先天而天弗违,后天而奉天时”可理解为起决定性、根本性作用的事物。也就是说,这句话是指,肝的功能正常是育龄期女性保持健康的根本,即育龄期女性的生理、病理与肝的功能息息相关。

    女子与肝的生理联系
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    首先,肝与女子解剖生理有着重要联系,肝位于横膈之下,右胁之内。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……循股阴,入毛中,过阴器,抵少腹,与任脉交于曲骨;与督脉会与巅,交会于百会;与冲脉会于三阴交。”可见,肝经与冲任督三脉相通而与胞宫发生密切联系。胞宫是女子生殖生理环节中重要的器官,主月经与孕育胎儿,冲任督三脉同起于胞中,带脉下系胞宫,因此肝通过四脉与胞宫联系,直接影响月经及妊娠。

    其次,肝藏血,具有贮藏血液,调节血量的作用。肝司血海,为冲脉之本,“冲为血海,任主胞胎”。女子一生以血为用,故有“妇女之生,有余于气,不足于血”之说。肝血充足则冲脉充盛,任脉得养、血海满盈,经、带、胎、产才能正常进行。

    另外,肝主疏泄,《读医随笔》谓:“凡脏腑十二经之气化,必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能通畅而不病。” 《明医杂著·医论》也说 “肝为心之母,肝气通则心气和。”较于男性,女子更易为七情所累,《胎产秘书》中言:“妇人多忧思忿怒。”《备急千金要方》也有相似论述:“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚,染者坚牢,情不自抑,所以为病根深,疗之难瘥。” 故肝对女子精神情志有着重要的调节作用。也就是说,若肝的疏泄功能正常,气机调畅,则血脉通利,气血和调,脏腑功能正常,女子皆无病生。
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    肝与妇科的病理关系

    女子一生之中会经历经、带、胎、产的生理过程,但在各个时期都以血为基础,因此有“女子以血为根本”的说法。另外,《灵枢·五音五味篇》中指出“妇人生有余于气,不足于血,以其数脱血也。”也就是说,女子在经、带、胎、产的过程中,数伤于血。故虽妇科疾病的发病原因复杂,外感六淫、内伤七情、劳欲过度、饮食失常等,均可导致妇科病的产生,但万变不离其宗,多表现为伤血耗精的病理特点,即“血虚”。而肝主藏血,指肝承担着贮藏血液、调节血量、收摄血液的功能。《素问·五脏生成篇》云:“人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。” 《丹溪心法》云:“吐衄,崩漏,肝家不能摄荣气,使诸血失道妄行。”可见,肝能调节人体各部分血量的分配。肝血充实,下注冲脉,血海盈满,月经才能按时来潮。若肝血亏虚无血可藏,则冲任脉虚,血海调节无度,胞宫不能充盈,可出现月经后期、月经量少、闭经等证;若妊娠期的女子肝血不足,肝无所养则可见筋脉失养,血虚生风,风阳上亢出现头晕目眩、肢体抽搐的妊娠子晕、子痫等证;若肝不藏血则血液外溢造成月经过多、崩漏等。
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    除此之外,叶天士提出“肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而动。故肝脏之病,较之他脏为多,而于女子尤甚”。肝为将军之官,其性刚强,主疏泄,可疏通血脉,宣畅气机。因此,气血的运行,脏腑的活动,女子月经来潮都与肝的疏泄功能有关。肝气疏泄有序,冲任和谐则月经按时来潮。若肝气郁阻,导致血行不畅,瘀血阻于脉内,可出现经行乳胀、痛经、闭经、产后缺乳等妇科疾病;若肝经郁火,肝气上逆或迫血妄行则可见经行头痛、月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、经行吐衄等。

    “从肝论治”在妇科中的应用

    “女子以肝为先天” 观点虽在《临证指南医案》中未得到深入阐述,但因其在临床上应用确有疗效,所以得到了同代以及后世医家的倡和,其内涵也在不断充实,直至今天仍具有重要的临床指导意义。

    养血柔肝法 清代江涵礅《笔花医镜》提出:“女子之症,审无外感内伤别症,唯有养血疏肝四字。用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。”可见,对于肝血不足、冲任血虚者,可以应用四物汤、滋血汤、圣愈汤等方剂养血柔肝。
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    疏肝解郁法 肝性喜条达而恶抑郁,而女性患者性格多为多愁善感,加之经、孕、产、乳等生理负担带来的不适,肝气郁结引起的病症甚是多见。故常用疏肝解郁法,常用方剂包括逍遥散、四逆散、金铃子散等。

    清肝泻火法 女子七情过极,则五志化火,肝郁热炽。若肝火上炎,可导致月经先期、月经过多、经行吐衄等;若郁火夹湿而下,可见带下黄稠、阴痒等症。因此,应以清肝泄热为法,以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等加减治疗。

    泄肝利湿法 薛立斋曾提出“妇人阴肿……肝经湿热,龙胆泻肝汤治疗。”可见,肝经湿热下注,可引起阴痒生虫、阴户肿痛甚至疮疡等疾病。针对病因,应以泄肝利湿为法,常选用龙胆泻肝汤、易黄汤等进行治疗。

    开郁和胃法 肝气郁结,木盛犯胃,胃失和降或食积不化,可引起妊娠恶阻、产后呕恶等疾病。疏通郁结则胃气自和,治当开郁和胃消食,可用苏叶黄连汤、芩连橘茹汤治疗。

    暖肝散寒法 主要用于寒凝肝脉及肝阳不足的病症。多见于肝经循行部位血为寒凝、经脉不畅而致的痛经、闭经、经迟、不孕、癥瘕等症,采用暖肝煎、当归四逆汤、吴茱萸汤等治疗。

    综上所述,肝和女子的生理特点及病理变化均有着密不可分的关系。许多中医古籍及历代妇科名家治疗妇科病大多从肝论治。可见,“女子以肝为先天”思想对妇科疾病的防治具有普遍指导意义。, //www.caroetjl.com(周文清 北京市延庆区妇幼保健院)